Schadeverzekeraars gaan niet over één nacht ijs voor ze tot betaling overgaan. Zorgverzekeraars kunnen goud verdienen door hier een voorbeeld aan te nemen. Toch aarzelen ze.
Onlangs werd er een poging tot inbraak in mijn auto gedaan. Het portier was vernield. Kosten van een nieuwe deur: 2.500 euro. Dat kreeg ik niet zo maar vergoed door de schadeverzekeraar. Ik moest een schadeformulier invullen, een foto erbij sturen, en een afschrift van de aangifte bij de politie opsturen. Ook de reparateur moest het nodige uitleggen, inclusief foto’s en een schatting van de schade. Tenslotte keek een expert van de verzekering naar het hele geval. Uiteindelijk werd de schade vergoed.
Expertise
Ik geef dit voorbeeld om te laten zien dat verzekeraars niet over één nacht ijs gaan als ze een schadegeval ter vergoeding gepresenteerd krijgen. Ze kijken dan nauwkeurig of er inderdaad sprake is van schade, of er nalatigheid of verwijtbaarheid in het geding is en ze betalen pas na een expertise en bij de oplevering van de reparatie. Sterker nog: men heeft vaak vaste contracten met schadebedrijven of garages, waarin het een en ander nauwkeurig is vastgelegd, inclusief de reparaties en de daarbij behorende tarieven. De klant is bij dit proces nauw betrokken, krijgt inzage in de schatting van de schade en in de uiteindelijke facturering bij de verzekeraar.
Grootscheepse fraude
Zo kan het dus ook. Onlangs werd weer gewezen op de problemen rond de declaraties in de sfeer van de ggz-hulpverlening. Daar is nauwelijks vast te stellen wat de behandeling inhoudt en wie die heeft uitgevoerd. De problemen rond de ggz zijn niet de enige die spelen in de gezondheidszorg. Het verstrekken van de PGB’s is ook onderwerp geworden van grootscheepse fraude en oplichterij. Het systeem van de DBC’s en de DOTS functioneert zo de slecht dat het voor de verzekeraars ook niet meer duidelijk is wat er in feite is gebeurd en of de behandeling wel op een bepaalde wijze heeft plaatsgevonden.
Ook op andere terreinen worden de ziektekostenverzekeraars maar al te gemakkelijk om de tuin geleid. Bijvoorbeeld bij de tandartsen als het gaat om het declareren van verrichtingen die niet gedaan zijn, om het ophogen van de rekeningen via een handeltje met de tandtechnicus, ofwel om het invoeren van fictieve patiënten. Idem het geval met andere hulpverleners zoals apothekers, die knoeien met receptregels, huisartsen die rommelen met aantallen patiënten en/of consulten die tegenwoordig ook geld opleveren. We kunnen nog wel even zo doorgaan.
Moeite waard
Er is veel te bespreken dat te maken heeft met waarschijnlijk grootschalige fraude en oplichterij en valsheid in geschrifte in de zorgsector. Ik beperk me dit keer tot de rol van de verzekeraar. Niet voor niets begon ik met de schadeverzekeraars en hoe ze te werk gaan bij het vergoeden van geleden schade. Welnu, een dergelijk proces ontbreekt bij de vergoeding van de ziektekosten door de ziektekostenverzekeraars.
Er is wel wat meer aandacht gekomen voor fraudebestrijding, maar deze inspanningen staan niet in verhouding tot de zeer hoge bedragen die in deze sector omgaan en ook niet in verhouding tot de omzetten waar we het hier over hebben. Immers bij een omzet van door verzekeraars gedekte schade gaat het om een kleine 50 miljard Euro. Toch een bedrag waar het de moeite waard lijkt om flink op de centjes te letten.
Naïeve mentaliteit
Er is goud te verdienen met een goede fraudebestrijding. Waarom gebeurt dat dan niet? Op macroniveau is er nog steeds sprake van systemen van verevening die verlammend werken op inspanningen op het gebied van fraudebestrijding. Er is bovendien onvoldoende concurrentie tussen verzekeraars, waardoor zij niet geprikkeld worden alles te doen om hun premie aantrekkelijk te houden.
En vergeet ook het grootschalig zieligheidgevoel niet. De patiënten hebben het toch al zo moeilijk en we gaan ze er toch niet uitschoppen, want dan krijgen we een slechte naam. Daarnaast is er ook nog sprake van een soort naïeve mentaliteit dat in de gezondheidszorg niemand baat zou hebben bij oplichtiing. Ook de medische specialisten die misbruik maken van de DBC en DOT systematiek, zijn geen oplichters in de ogen van menig verzekeraar. Ze hebben zich verschreven, of zijn in de war gebracht door de complexiteit van de systemen.
Nauwelijks belangstelling
Ook de verzekeraars zelf zien de noodzaak voor fraudebestrijding niet, wat historisch te verklaren is. Bij de toenmalige particuliere ziektekostenverzekeraars was er nauwelijks belangstelling voor de schadesom zelf. Men betaalde de rekeningen en was alleen geïnteresseerd in kostenbesparingen in het apparaat. De directeur had weer een nieuwe slag in de automatisering gemaakt, waardoor er een paar arbeidsplaatsen werden bespaard. In de wereld van de ziekenfondsen idem dito, maar dan op grond van vermeende ideeën van de goedheid van de mens, de solidariteit van de verzekerden en de geringe opbrengst van dit soort activiteiten want alle plussen en minnen verdwenen uiteindelijk toch in het algemene ziekenfonds.
Kortom: er is nog veel te weinig een cultuur ontstaan die past bij een schadeverzekeraar in de zorgsector. En dat moeten de ziektekostenverzekeraars nu juist wel gaan worden in de visie van de overheid. Juist om de kosten van de zorg, lees de schadesom, te beperken.