De verhoudingen tussen de ziekenhuizen en zorgverzekeraars staan op scherp. Dat blijkt uit de brief van een aantal ziekenhuisbestuurders in NRC van 16 juli en de reactie daarop van Rogier van Boxtel van 20 juli in dezelfde krant. Er kunnen grote vraagtekens worden gesteld bij de mededingingsrechtelijke geoorloofdheid van het gedrag van de zorgverzekeraars.
Onredelijke voorwaarden/inkoopweigering
Volgens Van Boxtel is het een normale eis van een inkopende partij dat hij zich wil bemoeien met het bestuur van een ziekenhuis en wil praten met hun toezichthouders. ‘Normaal’ is, zo kun je zeggen, hetgeen gebruikelijk is. Laat ik dit zeggen: in ieder geval buiten de zorg is het hoogst ongebruikelijk dat een afnemer zich met dit soort aangelegenheden in de sfeer van zijn leverancier wil bemoeien. Men komt nog wel eens overeen dat bij wijziging van eigendom (een andere aandeelhouder) het contract beëindigd kan worden.
De bemoeienis van de zorgverzekeraar met interne aangelegenheden van ziekenhuizen is ook niet nodig. Het argument dat men zodoende wil verzekeren dat de kwaliteit goed is en het ziekenhuis continuïteit kan bieden, gaat niet op. Daarvoor moet je op die doelen gerichte afspraken vastleggen in je contract. Als inkoper vraag je om certificering, stel je bepaalde kwaliteitseisen, leg je leveringsverplichtingen op, maar hoe de leverancier daaraan voldoet, is aan de leverancier. Een leverancier zal het soort eisen dat de zorgverzekeraars hier stellen niet accepteren. Tenzij hij niet om de afnemer heen kan. En dat is een belangrijk punt in deze discussie: als een ziekenhuis niet om een zorgverzekeraar heen kan, dan duidt dat op een economische machtspositie van de zorgverzekeraar.
Tot nu toe heeft noch de NMa noch de NZa zo’n machtspositie (of aanmerkelijke marktmacht) willen aannemen. Er zijn inmiddels voldoende aanwijzingen dat dat oordeel aan een herziening toe is. De vraag is vervolgens of de verzekeraars in strijd met de Mededingingswet misbruik maken van die machtspositie. Onredelijke contractsvoorwaarden, maar ook het weigeren een contract aan te gaan, kunnen misbruik vormen. Ook een onderneming met een machtspositie is vrij om te beslissen met wie zij contracten wil sluiten, maar daar zitten grenzen aan. Zo zou je toch mogen verwachten dat niet van het ene op het andere jaar bepaalde zorg niet meer zal worden ingekocht, maar dat het ziekenhuis de tijd krijgt om zich daar op in te stellen en kan bezien welke alternatieven er zijn.
Stemmen zorgverzekeraars hun gedrag af?
Een op het eerste gezicht onopvallend zinnetje in het stuk van de ziekenhuisbestuurders (“Opvallend is dat er grote overeenkomsten zijn in deze eenzijdig opgelegde, aanvullende voorwaarden van zorgverzekeraars aan ziekenhuizen.”) kan nog wel eens een staartje hebben. Of zou dat moeten hebben. Is hier sprake van afstemming tussen de zorgverzekeraars over wat ze als voorwaarden hanteren? Dat lijkt mij een punt dat de NMa snel dient op te pakken en te onderzoeken. In een zo geconcentreerde markt als die van de zorgverzekeringen, is afstemming van de contractsvoorwaarden een kwalijke beperking van de mededinging.
Regisseursrol laat Mededingingswet onverlet
De aan de zorgverzekeraars toebedeelde regisseursrol waar zo vaak een beroep op wordt gedaan, doet aan het bovenstaande niets af: nergens is bepaald dat die regisseursrol de zorgverzekeraars buiten de reikwijdte van de Mededingingswet plaatst. Dus ook gedrag van de regisseurs moet aan de Mededingingswet worden getoetst.