Het lijkt haast traditie. Als straks de sterftecijfers van ziekenhuizen verschijnen start ook de discussie over het nut daarvan weer. Eerder heb ik hier betoogd dat de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) alleen met grondige uitleg openbaar moet worden.
Maar zelfs dan is het bepaald geen ideale manier om kwaliteit te meten. Het idee erachter klopt gewoon niet. Het is niet mogelijk om het functioneren van een heel ziekenhuis in één getal te vangen. En het is al helemaal ondoenlijk om vervolgens zeer verschillende ziekenhuizen met elkaar te vergelijken op basis van dat ene getal. Op al het corrigerende rekenwerk daarachter valt veel af te dingen. Kortom, de HSMR is geen bruikbare parameter om kwaliteit van zorg te meten.
Alternatief
Maar wat is het alternatief? We zullen toe moeten naar langetermijnregistratie van behandelresultaten en analyse daarvan op grond van wetenschappelijk onderbouwde uitkomstmaten. Een interessant voorbeeld hiervan schetst dr. Sabrina Siregar in haar proefschrift, dat ze in juni dit jaar verdedigde en waarvoor ze het onderzoek verrichtte in het UMC Utrecht. Siregar analyseert de database met hartchirurgische ingrepen van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie.
De vereniging onderhoudt sinds 2007 een database met alle uitgevoerde ingrepen van Nederlandse hartchirurgen uit zestien centra. Per operatie worden achttien operatie- en patiëntkenmerken opgeslagen. Inmiddels bevat de database informatie over 80.000 chirurgische interventies. Uitgangspunt van de database is dat alle hartchirurgen uit alle centra al hun patiënten en follow up-gegevens aanleveren.
Uitkomstmaten
Voor het beoordelen van kwaliteit moeten de bijgehouden uitkomstmaten solide wetenschappelijke onderbouwing hebben. Siregar laat bijvoorbeeld zien dat postoperatieve sterfte na hartchirurgie pas na 120 dagen weer in de pas loopt met de gemiddelde sterfte. Het verdient dus aanbeveling de sterfte zo lang bij te houden, in plaats van de veelgebruikte 30 dagen.
Verder is het cruciaal dat de registratie geen ruimte biedt voor gaming, het manipuleren van patiëntgegevens in de database. Door patiënten zieker voor te stellen dan ze zijn, kan de sterfte ‘meevallen’. Met simulaties berekent Siregar dat deze upcoding meestal weinig effect heeft op de resultaten. Maar het toevoegen van risicofactoren aan highrisk-patiënten kan de resultaten wel degelijk beïnvloeden. Het is daarom zaak de prevalentie van risicofactoren in de gaten te houden.
Feedback
Feedback naar hartchirurgische centra over hun prestaties – zowel in de tijd, als afgezet tegen andere centra – vormt een krachtige impuls om de kwaliteit te verbeteren. Uitzonderlijk slecht presterende centra worden aangesproken en onderzocht door een speciale commissie van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie.
Uitkomstgegevens
De Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland gaat een stap verder. De SCTS publiceert per ziekenhuis én per chirurg uitkomstgegevens. Elke burger kan online zien hoe vaak elke chirurg bepaalde interventies uitvoerde, wat de geassocieerde sterfte was en hoe zich dat verhoudt tot het gemiddelde.
Dat hoeft volgens mij niet. Ik denk dat het openbaar maken van de prestaties van elk centrum voldoende stimulans is om de kwaliteit te verbeteren. Als een chirurg de resultaten van een centrum negatief beïnvloedt, zullen zijn collega’s hem daarop aanspreken. Het sluit ook beter aan bij de Nederlandse gezondheidszorg, waarbij patiënten naar een ziekenhuis gaan, en niet naar een specifieke specialist. Maar natuurlijk is het zeer wel denkbaar dat ook Nederlandse ziekenhuizen over zullen gaan tot het openbaar maken van prestaties van individuele artsen.
Veelbelovend
Voor mij is duidelijk dat de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie een veelbelovende weg ingeslagen is. Gesteund door het Dutch Institute for Clinical Auditing hoop ik dat andere specialistenverenigingen ook die kant op gaan.
Jan Kimpen
Voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht
Voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van Zorginstituut Nederland