Ergens in de zestiger jaren hebben we bepaald dat iedere inwoner van Nederland binnen 45 minuten een ziekenhuis moet kunnen bereiken, indien sprake is van een spoedgeval. Hiervan is 15 min. bedoeld als aanrijtijd, 5 min. voor zorg ter plaatse en 25 min. voor transport naar een ziekenhuis. Grenzen waarvan bekend is dat ze zelden, of juist soms zelden niet, worden gehaald.
Zo kost zorg ter plaatse vaak veel meer tijd en is het transport naar een ziekenhuis vaak korter. Toch houden we na een halve eeuw nog steeds dogmatisch vast aan de 45-minutengrens, niettegenstaande de veranderingen die op allerlei gebied de samenleving hebben veranderd. Wat te denken van mobiliteit, transport, infrastructuur, medisch inhoudelijke ontwikkelingen en inzichten, internet, telecom, zorg op afstand, toename/afname van specifieke spoedeisende verrichtingen, om maar enkele zaken te noemen die niet meer het zelfde zijn als een halve eeuw geleden.
Ondanks al deze veranderingen hangen we alle (on)mogelijkheden van een onafwendbare herinrichting van het zorglandschap nog steeds in belangrijke mate aan die 45-minutengrens op. Het is tijd dat we die grens als zodanig gaan herijken en vervangen door een andere beoordeling van beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorg.
Nieuwe wereld
Herinrichting van zorg staat nu vrijwel bij iedereen die werkzaam is in de zorgsector op het netvlies: zoals het gisteren ging, gaat het morgen niet meer. Oude wereld wordt nieuwe wereld. Enerzijds ingegeven door financiële polsstokken (wat je daar ook van vindt) en mede daaraan gerelateerde wet- en regelgeving, anderzijds door ontwikkelingen in het primaire proces van de zorg. Met relatief, soms absoluut, minder geld, steeds meer doen.
Grote herinrichtingsbewegingen gaan plaats vinden op het gebied van Zorg Dichtbij, extramuralisering, concentratie en spreiding van zorg. Het curatieve landschap levert over vij tot tien jaar een geheel ander beeld op, dan het beeld waar we reeds lang aan gewend waren. Ziekenhuizen worden kleiner, of staan gedeeltelijk leeg. Veel tweedelijns verrichtingen worden verplaatst naar de eerstelijn. En regionale ziekenhuizen vormen samen met de fors groeiende 1 ½ lijn de kern van de curatieve zorg. De care sector krijgt op tal van gebieden een stevige relatie met de curatieve zorg.
Kritiekloos
Beschikbaarheids- en bereikbaarheidseisen ten aanzien van allerlei zorgaanbod zal mede vorm geven aan dit landschap. We zien thans dat diverse herinrichtingsplannen in idee- en ontwerpfase kritiekloos uitgaan van de 45-minutengrens. Dat treft zowel de samenstelling (portfolio) van het zorgaanbod van ziekenhuizen, de locatie en het niveau van een SEH, als ook de plaatsbepaling van nieuwe ziekenhuizen en de sloop van andere. Gezien het feit dat het hier gaat om huisvesting en andere kostbare onderdelen van een ziekenhuis, mag er wel wat meer aandacht worden besteed aan “waar” en “hoe”, anders dan het louter afgaan op de 45 minuten. Het risico dat op de verkeerde plek de verkeerde zorg beschikbaar/bereikbaar is, is erg groot.
Neem nu de veranderingen van medisch inhoudelijke eisen, inzichten en ontwikkelingen: voor steeds meer spoedeisende calamiteiten is de 45-minutengrens te krap en soms te ruim gebleken. Stabilisatie dient binnen veel kortere tijd plaats te vinden om een patiënt met een zo hoog mogelijke overlevingskans in een ziekenhuis te kunnen laten herstellen. Bij tal van calamiteiten is de kans groot dat de patiënt gehandicapt uit het ziekenhuis komt als stabilisatie langer op zich laat wachten dan 15 minuten. Deze stabilisatie kan ook in een ambulance plaats vinden, waarmee een verlengd transport naar een specifiek ziekenhuis realiseerbaar is. De enige mogelijkheid om snel te stabiliseren is een verdere verdichting van een modern ambulancenetwerk.
Een netwerk dat zowel vanuit regionale ziekenhuizen wordt bediend, als ook op diverse plaatsen door ruime anderhalvelijns centra. Ambulantisering van spoedeisende zorg zal direct van invloed zijn op de allocatie van ziekenhuizen en de verrichtingen die die ziekenhuizen mogen/kunnen doen t.a.v. het opnemen van spoedeisende (maar reeds gestabiliseerde) patiënten. Participatie in acute zorg en de relatie met het zorgtransport zal onderdeel moeten uitmaken van de positionering van elk ziekenhuis.
Afstand
Afstanden zijn relatief: veel zorg zal dichtbij geboden worden, patiënt vriendelijk. Daarentegen speelt voor diverse verrichtingen de afstand geen rol: daar waar specialisatie leidt tot een (zorginhoudelijke) kwaliteitsverbetering zal men een langere reis er graag voor over hebben. Daartussen komt de inrichting te liggen van de spoedeisende zorg: stabilisatie zo snel mogelijk, dan pas vervoer naar een plaats waar men de grootste kans op herstel heeft. Dat kan soms dichtbij maar moet soms ook verder weg.
Om te voorkomen dat we het verkeerde landschap aan het inrichten zijn, is het nuttig eerst eens een stevige discussie te voeren over de in het kader van spoedeisende zorg zo alles bepalende 45-minutengrens en de mogelijkheden tot gedeeltelijke ambulantisering van die spoedeisende zorg.
Paul Baks
Partner BMC Advies en Management.