Gelb-Rote Karte
De raad van bestuur van het UMC Utrecht is ernstig in gebreke gebleven. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) in een dinsdag 18 april gepubliceerd onderzoek. Zo heeft de raad van bestuur er onvoldoende voor gezorgd dat medewerkers openlijk konden praten over in het ziekenhuis gemaakte fouten. Ook werden calamiteiten niet of niet tijdig gemeld en onvoldoende zorgvuldig en diepgaand onderzocht.
Aanleiding voor het onderzoek waren misstanden op de afdeling keel-, neus- en oorheelkunde (KNO) van het ziekenhuis. Ook meldingen van een onveilig werkklimaat zetten de inspectie aan tot het onderzoek. Het UMC werd van april tot oktober vorig jaar onder verscherpt toezicht van de inspectie geplaatst.
Het IGZ-rapport laat zien dat er op de KNO-afdeling fouten zijn gemaakt en dat er sprake is geweest van risico’s voor de patiëntveiligheid. Zo zou een KNO-arts bij vier patiënten niet volgens de norm hebben gehandeld. Ook heeft het ziekenhuis in ten minste twee gevallen een calamiteit niet herkend en niet bij de inspectie gemeld.
Angstcultuur
De inspectie stelt daarnaast dat er op de KNO-afdeling geen sprake was van een open en veilige aanspreekcultuur “waarin problemen zonder voorbehoud kunnen worden besproken en opgelost”. Sommige medewerkers van de afdeling KNO spraken zelfs van een angstcultuur. De raad van bestuur stond te ver van de dagelijkse praktijk af en veel medewerkers ervoeren een werksituatie waarin kritische reflectie niet gewenst was.
Het UMC Utrecht onderschrijft de conclusies van de inspectie en herkent zich in de problematiek op het gebied van cultuur en leiderschap. Het ziekenhuis noemt het rapport “glashelder en op onderdelen hard als het gaat om de uitkomsten van het onderzoek”. Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur: “Het UMC Utrecht heeft een duidelijke boodschap en opdracht gekregen. De aanbevelingen in het rapport helpen ons de verandering, die samen met al onze mensen is ingezet, de komende jaren verder richting te geven.”
Volgens de inspectie heeft het UMC Utrecht al diverse maatregelen genomen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en zich te richten op het werkklimaat in het ziekenhuis. IGZ stelt onder meer vast dat het UMC Utrecht mogelijke calamiteiten tegenwoordig vaker meldt, zoals de melding over de IVF-afdeling eind 2016. De noodzakelijke verbetering van de organisatiecultuur zal echter meer tijd en aandacht vragen, aldus de inspectie.
Cultuuromslag
Het UMC Utrecht zegt in te zetten op een fundamentele cultuuromslag. Schneider: “Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn. We hebben een cultuur nodig van openheid en verbinding, van samenwerking en van elkaar aanspreken en leren van fouten. De raad van bestuur beseft dat hij hier een voorbeeldfunctie in vervult. We kijken dan ook met een kritische blik naar onszelf. Wat kan er eenvoudiger en beter? Kortere lijnen, beslissingen dicht op de werkvloer en meer direct contact tussen de zorg en de raad van bestuur.”
De problemen bij het UMC Utrecht werden eind 2015 aan het licht gebracht door onderzoeksprogramma Zembla. De afdeling keel-, neus- en oorheelkunde zou twee dodelijke incidenten tijdens operaties hebben verzwegen. Ook zou er sprake zijn van een angstcultuur. Kort erna kwam naar buiten dat een andere afdeling een tumor bij een patiënt over het hoofd had gezien. De vrouw werd daardoor ongeneeslijk ziek. De inspectie had eind 2014 al anonieme meldingen ontvangen van stafleden van het UMC over problemen in het ziekenhuis. De inspectie slaagde er toen naar eigen zeggen niet in deze informatie bevestigd te krijgen.
Het ziekenhuis moet binnen twee maanden met een plan van aanpak komen waarin zij aangeeft hoe ze de aanbevelingen van de inspectie gaat uitvoeren.
