De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft het Amphia Ziekenhuis in Breda en Oosterhout voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht gesteld. De Inspectie stelt tekortkomingen vast met betrekking tot de patiëntveiligheid in het ziekenhuis.
Sinds februari 2016 heeft de IGZ het toezicht op het Amphia Ziekenhuis geïntensiveerd, omdat er in een korte tijd veel verbeteringen moesten worden doorgevoerd. Dit deed de Inspectie omdat zij tijdens onaangekondigde toezichtbezoeken risico’s signaleerde op het gebied van medicatieveiligheid. Het bestuur en medische staf onderkenden deze bevindingen en namen daarop actie.
Tijdens inspectiebezoeken in mei 2016 heeft de inspectie vastgesteld dat het Convenant Medische Technologie en het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) ‘onvoldoende’ zijn geïmplementeerd. “Dit geeft risico’s voor de patiëntveiligheid.” De verbeteringen op medicatieveiligheid lopen wel op schema. De bijkomende zaken en de complexiteit van de te nemen verbeteracties vragen volgens de Inspectie om een versnelling van de verbetermaatregelen en zijn de reden dat zij het Amphia Ziekenhuis voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht stelt.
Patiëntveiligheid
Voor cruciale onderdelen van het VMS, die direct de patiëntveiligheid raken, is de prioritering ‘onduidelijk’. Volgens de IGZ is het gevolg dat op al deze onderdelen sprake is van ‘onvoldoende implementatie en borging’. Zo maakt het Amphia geen keuzes in het prioriteren van de doelstellingen waaraan met voorrang zou moeten worden gewerkt. Verder is er geen sprake van het eenduidig vastleggen en toebedelen van de diverse verantwoordelijkheden aan functionarissen rondom het VMS – patiëntveiligheid is geen onderdeel van de functieomschrijvingen bij functies waar dit wel te verwachten is en is geen structureel bespreekpunt in functioneringsgesprekken.
Verder ontbreekt er volgens de IGZ een afdoende structuur voor het uitvoeren van prospectieve risico-inventarisaties bij zorgprocessen en verwerven van apparatuur. Ook ontbreekt er een systeem om medewerkers aan te spreken op het gedrag ten aanzien van patiëntveiligheid. Voor artsen is het zelf melden van onveilige situaties (VIM) dan wel het participeren in een VIM commissie geen gemeengoed.
Verder ontbreekt er in het ziekenhuis een ‘continue aandacht voor de verbetering van kwaliteit van zorg’. Als voorbeeld is dit getoetst bij de implementatie van de Leidraad kritieke nevenbevindingen radiologie. De IGZ heeft de afdeling onaangekondigd bezocht op 4 mei. Toen bleek de leidraad volgens de Inspectie niet bekend bij alle gesprekspartners. De leidraad is niet volledig geïmplementeerd bij radiologie.
Verscherpt toezicht
De IGZ zal tijdens het verscherpt toezicht nauwkeurig in de gaten houden of de nodige verbetermaatregelen worden uitgevoerd en geborgd. Dit zal de Inspectie onder andere doen door het afleggen van onaangekondigde toezichtbezoeken. Één van de andere maatregelen is dat de raad van bestuur samen met het bestuur medische specialistisch bedrijf binnen drie weken een plan van aanpak opstelt, op basis van de bevindingen zoals vermeld in het IGZ-rapport. Verder vraagt de Inspectie het ziekenhuis om maandelijks een voortgangsrapportage te verstrekken.
In een reactie laten de raad van bestuur en het bestuur van het Medisch Specialistisch Bedrijf van het Amphia weten de bevindingen van de Inspectie serieus te nemen. Voorzitter raad van bestuur, Olof Suttorp: “Wij herkennen de geconstateerde verbeterpunten en zijn hier ook al mee bezig. Rondom de medicatieveiligheid heeft de Inspectie reeds geconcludeerd dat de verbeteringen op schema lopen. Wij pakken de bevindingen van de Inspectie op om met nog meer voortvarendheid alle overige verbeteringen binnen de gestelde zes maanden door te voeren.” Amphia heeft er ‘alle vertrouwen’ in dat zij binnen de gestelde zes maanden aan de Inspectie-eisen zal voldoen.
