Het beeld van de machtige zorgverzekeraars tegenover de kwetsbare en afhankelijke zorgaanbieders is niet correct als het gaat om huisartsen en ziekenhuizen, waar eerder het omgekeerde geldt. Dit concludeert het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) aan de Erasmus Universiteit Rotterdam in een onderzoek dat het heeft uitgevoerd in opdracht van de farmaceutische afdeling van de Amerikaanse Kamer van Koophandel in Nederland (AmCham).
Bij veel zorgaanbieders, verzekerden en patiënten leeft het idee dat zorgverzekeraars een sterke machtspositie hebben op zowel de zorgverzekeringsmarkt als de zorginkoopmarkt. Dit vanwege de sterkte marktconcentratie op beide markten. Maar de marktmacht van zorgverzekeraars is volgens het iBMG om verschillende redenen “veel minder sterk” dan hun marktaandelen suggereren. Ten eerste is de onderhandelingsvrijheid van zorgverzekeraars wettelijk stevig ingeperkt. Zorgverzekeraars zijn gehouden aan een zorgplicht, die sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 steeds meer is ingekaderd.
Bovendien is de ruimte voor verzekeraars om selectief te contracteren wettelijk ingeperkt door het zogenaamde hinderpaalcriterium. Een poging van de minister van VWS om deze inperking via een wetswijziging ongedaan te maken, stuitte op forse maatschappelijke weerstand en strandde eind 2014 in de Eerste Kamer. Hierdoor blijft het onzeker in hoeverre verzekeraars verzekerden kunnen sturen naar zorgaanbieders waarmee zij gunstige contracten hebben afgesloten.
En daar zit volgens de iBMG-onderzoekers “de crux”. Want de machtspositie van zorgverzekeraars zit niet primair in de omvang van hun marktaandeel, maar in de mogelijkheid om hun verzekerden te kunnen sturen naar voorkeuraanbieders. “Zonder sturingsmogelijkheden hebben verzekeraars de facto geen geloofwaardige onderhandelingspositie. Immers, voor zorgaanbieders geldt dan: contract of geen contract, de verzekerden komen toch wel.” De onderzoekers noemen het gebrek aan vertrouwen van verzekerden in het contracteerbeleid van verzekeraars “misschien wel de sterkste belemmering voor zorgverzekeraars”.
Huisartsen en ziekenhuizen
De huisartsen en ziekenhuizen staan volgens iBMG sterker in de onderhandelingen met zorgverzekeraars dan doorgaans wordt aangenomen. Maar waar huisartsen hun machtspositie ontlenen aan een langdurige persoonlijke vertrouwensrelatie met de patiënt, ontlenen ziekenhuizen hun machtspositie primair aan schaalgrootte. Dankzij een groot aantal ziekenhuisfusies sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 “is de gemiddelde schaalgrootte van ziekenhuizen aanzienlijk toegenomen en is de regionale marktconcentratie navenant gestegen”.
Als gevolg hiervan worden zorgverzekeraars in veel regionale ziekenhuismarkten geconfronteerd met slechts enkele ziekenhuizen. Aangezien in de meeste regionale ziekenhuismarkten ook slechts enkele zorgverzekeraars dominant zijn, kunnen veel van deze markten volgens iBMG worden gekenmerkt als een “bilateraal duo- of oligopolie”. In dergelijke markten hangen de uitkomsten in termen van prijs in belangrijke mate af van de onderhandelingsmacht en -vaardigheden van beide partijen. “Gelet op de beperkte sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars en de aanwezige kennisvoorsprong bij de ziekenhuizen als het gaat om de kwaliteit en kosten van ziekenhuiszorg, lijkt de machtsbalans vooralsnog door te slaan in het voordeel van de ziekenhuizen.”
Wel plaatsen de onderzoekers hierbij de kanttekening dat de overheid de contracteerruimte via hoofdlijnakkoorden heeft begrensd met als “ultiem dreigmiddel” het macro beheersinstrument (mbi), om overschrijding van de groeiruimte via een generieke korting bij de ziekenhuizen terug te vorderen. Hoewel de zorgverzekeraars hierdoor meer grip hebben gekregen op de kostenontwikkeling in de ziekenhuiszorg, wijzen de ziekenhuizen erop dat als keerzijde hiervan de onderhandelingen sinds 2012 voornamelijk gaan over prijs en hoeveelheid, wat volgens hen ten koste gaat van de aandacht voor kwaliteit en innovatie. “Zolang zorgverzekeraars en verzekerden de kwaliteit van zorg niet goed kunnen beoordelen, zal een versterking van de machtspositie van verzekeraars zich vooral vertalen in steviger onderhandelingen over prijs en volume van medisch specialistische zorg.”
Geen machtspositie
In tegenstelling tot de ziekenhuizen, kunnen zelfstandige behandelcentra (zbc’s) als kleinschalige gespecialiseerde aanbieders van medisch specialistische zorg geen machtspositie ontlenen aan hun schaalgrootte. Ten opzichte van de zorgverzekeraars hebben zij dan ook veelal een zwakke machtspositie. Het totaal aantal zbc’s dat door zorgverzekeraars wordt gecontracteerd blijkt de afgelopen jaren af te nemen. In de perceptie van de zbc’s kopen zorgverzekeraars de planbare zorg nog altijd teveel in bij ziekenhuizen, hetgeen ten koste gaat van de prikkels voor kwaliteit, innovatie en een lagere prijs. In zekere zin schieten zorgverzekeraars hiermee “in hun eigen voet”, aldus het iBMG, omdat zij op die manier de potentiële concurrentie voor gevestigde ziekenhuizen verminderen en bovendien voor bepaalde zorgvormen ook nu al duurder uit zijn.
Ook de machtspositie van de apothekers is niet sterk. Als gevolg van het in al enige jaren geleden ingezette preferentiebeleid van de zorgverzekeraars is hun inkoopfunctie grotendeels uitgehold. Bovendien staat sinds de invoering van vrije prijzen in 2012 ook hun zorgfunctie onder druk en ter discussie. In reactie op deze ontwikkelingen heeft inmiddels ruim driekwart van de apotheken hun krachten gebundeld in een keten of franchiseformule. Uit de iBMG-analyse van de machtsverhoudingen en gesprekken met stakeholders blijkt niet dat deze ontwikkelingen op de inkoopmarkt voor apothekerszorg per saldo hebben geleid tot ongelijke machtsverhoudingen.
Het iBMG gaat ook in op de rol van de toezichthouder. Het mededingingstoezicht moet beter, volgens de onderzoekers, simpelweg door de bestaande regels beter te handhaven. Het iBMG vindt het geen goed idee om de huisartsen buiten de mededingingswet te plaatsen. Net zo min is het verstandig om de zorgsector nodeloos op te tuigen met allerlei zorgspecifieke regels en normen. Zo kan de Autoriteit Consument en Autoriteit ziekenfusies die de concurrentie beperken ook nu al tegenhouden. De iBMG-onderzoekers stellen: “Blijft de noodzakelijke koerswijziging op dit punt uit, dan lijkt een van overheidswege opgelegd moratorium op alle ziekenhuisfusies de meest effectieve manier om een verdere marktconcentratie in de ziekenhuissector een halt toe te roepen”.
————————————————————————————-
Het gehele rapport van het iBMG wordt vandaag gepresenteerd op het 16e AmCham Zorgforum in Den Haag. Sprekers zijn anderen voorzitter raad van bestuur van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Bart Berden, bestuurder van zorgverzekeraar Coöperatie VGZ Ab Klink en Lodi Hennink, algemeen directeur van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Skipr zond het 16e AmCham Zorgforum live uit.
