AppleMark
Het risicovereveningsmodel dat één van de pijlers van het huidige zorgverzekeringsstelsel loopt tegen eigen technische grenzen aan. Dat constateert het Centraal Planbureau (CPB) in een advies aan het ministerie van VWS. Volgens het CPB is het na een kwart eeuw sleutelen niet goed meer vast te stellen of verder aanpassingen daadwerkelijk bijdragen aan het tegengaan van risicoselectie, vergroten van doelmatigheid en het creëren van een gelijk speelveld.
Om het sociale en solidaire karakter van het zorgverzekeringsstelsel te garanderen introduceerde de overheid zo’n vijfentwintig jaar geleden een compensatiemechanisme dat moet voorkomen dat verzekeraars financieel onevenredig worden geraakt door de samenstelling van hun verzekerdenbestand. Dit zou de deur naar risico-selectie opengooien, oftewel het selecteren of weigeren van voorspelbaar verliesgevende verzekerden, zoals ouderen en chronisch zieken.
Ook wil de overheid via risico-verevening een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars stimuleren. Tezelfdertijd moet het systeem van risicoverevening voldoende doelmatigheidsprikkels kennen, zodat zorgverzekeraars scherp inkopen.
Gespannen voet
De overheid is er altijd vanuit gegaan dat verdere technische verbetering van het vereveningsmodel automatisch een positief effect heeft op deze drie doeleinden. Het CPB plaatst hier vraagtekens bij. Om te beginnen zijn risicoselectie, doelmatigheid en een gelijk speelveld lastig te vangen begrippen, waarvoor moeilijk heldere criteria zijn vast te stellen. Bovendien kunnen ze onderling op gespannen voet staan. Afbouw van de risicoverevening achteraf betekent grotere financiële risico’s voor de zorgverzekeraars en daarmee sterkere doelmatigheidsprikkels. Maar daarmee nemen ook de prikkels voor risicoselectie toe.
Wellicht belangrijker nog is het feit dat er weinig empirische onderbouwing is voor de effecten die de risicoverevening op risicoselectie, doelmatigheid en een gelijk speelveld hebben. Hierdoor berusten discussies vaak sterk op subjectieve oordelen, aldus het CPB.
Beïnvloedbare factoren
Daarbij zijn er elementen het systeem ingeslopen die haaks staan op de oorspronkelijke bedoelingen. Het CPB wijst in dit verband op de toevoeging van beïnvloedbare risicofactoren, zoals diagnosekostengroepen (dkg’s), farmaceutische kostengroepen (fkg’s) en meerjarige hoge zorguitgaven van verzekerden uit het verleden. Deze elementen zijn toegevoegd omdat neutrale criteria als geslacht en leeftijd te grofmazig waren. Volgens het CPB kunnen dergelijke beïnvloedbare risicofactoren echter een doel op zich worden en prikkels voor ondoelmatige zorg introduceren. Zo kan het voor verzekeraars aantrekkelijk zijn om verzekerden langer in een risicocategorie te houden dan medisch nodig is om meer geld uit het vereveningsfonds te krijgen.
Overcompensatie
Het CPB wijst er ook op dat perfecte ex-ante risicoverevening en daarmee afbouw van de ex post nacalculatie niet mogelijk is. Het beleid van minister Schippers is er de afgelopen jaren op gericht geweest om de ex post-elementen zoveel mogelijk af te bouwen, maar volgens het CPB zullen er altijd groepen verzekerden of zorgvormen blijven bestaan die over- of ondergecompenseerd worden. In de huidige systematiek worden gezonde verzekerden overgecompenseerd en ongezonde verzekerden ondergecompenseerd. Het CPB stelt de vraag of het niet beter is om gezonde verzekerden minder en ongezonde verzekerden juist meer te compenseren? Overcompensatie van ongezonde verzekerden heeft als voordeel dat verzekeraars zich meer zullen richten op die groep verzekerden die ook daadwerkelijk zorg nodig heeft.
Gedrag
Al deze bedenkingen winnen volgens het CPB aan gewicht “naarmate we dichter in de buurt komen van de technische grenzen van het systeem”. En dat punt is volgens het CPB wel zo ongeveer bereikt: “Het meeste laaghangende fruit is inmiddels wel geplukt en het wordt steeds moeilijker om de verklaarkracht van het model verder te verbeteren.”
Het CPB beveelt daarom aan om toekomstig beleid minder te richten op aanscherping van het risicovereveningssysteem, maar meer op het feitelijke gedrag van betrokken partijen.
Bijzondere aandacht moet er wat het CPB betreft uitgaan naar nieuwe zorgvormen. In 2008 betrof dit de ggz en in 2015 de wijkverpleging. Volgens het CPB is het duidelijk dat voor deze twee zorgvormen de risicoverevening onvoldoende is. “De risicoverevening in de ggz en de wijkverpleging is allesbehalve eenvoudig, waardoor de risico’s op een ongelijk speelveld en risicoselectie groot zijn”, concludeert het CPB. “Bij onvoldoende risicoverevening is de noodzaak groot om veel ex-post correcties toe te passen, waardoor doelmatigheidsprikkels uitblijven.”
