39551a62-167a-484b-8088-ab65b3de67e9 Publikationsname / Publikationsnummer / E-Tag TT.MM.JJJJ (optional)
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert minister Schippers (VWS) om voorlopig geen nieuwe regels op te stellen die de samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten raken. Zij hebben namelijk tijd nodig om hun onderlinge samenwerking verder vorm te geven. Dit is de belangrijkste conclusie in de monitor ‘Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2015’ van de NZa.
Op de rekening van het ziekenhuis staat sinds 2015 één (en dus integraal) tarief voor medisch-specialistische zorg. Hierin zitten zowel de kosten van het ziekenhuis als een vergoeding voor de behandelaar. Dit kon fiscale gevolgen hebben voor ziekenhuis en vrijgevestigde medisch specialisten. Daarom gingen zij op zoek naar organisatiestructuren waarbij de vrijgevestigde specialisten fiscaal gezien ondernemer konden blijven. Het onderzoek laat zien dat de meeste vrijgevestigde medisch specialisten ervoor kozen om gezamenlijk een medisch specialistisch bedrijf (MSB) op te richten binnen het ziekenhuis.
Ziekenhuisbesturen maken samenwerkingsafspraken met de MSB’s. In eerste instantie was er volgens de NZa “vooral aandacht voor de fiscale en financiële aspecten van hun samenwerking”. Inmiddels maken de partijen steeds vaker afspraken over inhoudelijke zaken, als kwaliteit, veiligheid, taken en verantwoordelijkheden. Uit het onderzoek blijkt verder volgens de zorgautoriteit dat de relatie tussen ziekenhuisbesturen en MSB’s “over het algemeen goed” is. De verstandhouding en onderlinge vertrouwensrelatie is voor de interne ziekenhuisorganisatie “minstens zo belangrijk als het organisatiemodel en de samenwerkingsafspraken”. De NZa vindt het daarom belangrijk dat partijen in deze goede relatie blijven investeren.
Belemmering
De NZa vindt dat ziekenhuizen en MSB’s de ruimte moeten krijgen om zich te bewijzen in de door hen gekozen structuur. Die structuur is immers net nieuw en instellingen en de MSB’s moeten de kans krijgen om die te optimaliseren. “Nieuwe ad-hoc regelgeving zou een belemmering kunnen vormen voor de doorontwikkeling van modellen in de praktijk”, aldus de zorgautoriteit. “Wij raden dan ook af om nu al met nieuwe regelgeving te komen. We vinden het belangrijk dat instellingen en MSB’s de vrijheid hebben om hun eigen vorm van samenwerking te kiezen, binnen de algemene kaders van verantwoording en transparantie.”
De integrale bekostiging dwingt partijen om de onderlinge verhoudingen meer te formaliseren en juridiseren, maar dat leidt volgens de NZa vooralsnog niet tot grote veranderingen in de manier waarop ze met elkaar omgaan. Of een ziekenhuisbestuur en vrijgevestigde medisch specialisten knelpunten ervaren in de nieuwe wijze van samenwerken, lijkt “mede afhankelijk van de historische verhouding” tussen de raad van bestuur (rvb) en de specialisten. Daar waar de oorspronkelijke relatie tussen de rvb en het collectief specialisten goed was, verloopt het nu ook goed tussen de rvb en MSB-bestuur.
Risico
De belangrijkste reden waarom ziekenhuizen en MSB’s voor een bepaald organisatiemodel kiezen, is dat ze geen risico wilden lopen over hun fiscale positie. Ziekenhuizen vreesden een aanslag voor loonheffing en specialisten waren bang hun fiscale ondernemersvoordelen te verliezen. Beide partijen zijn op zoek gegaan naar organisatiestructuren waarin specialisten opnieuw als ondernemer aangemerkt konden worden. “Het logische gevolg van deze financiële risico’s is dat het thema ‘integrale bekostiging’ enorm is gefiscaliseerd”, aldus de NZa.
Fiscale motieven en praktische haalbaarheid blijken de belangrijkste argumenten voor een bepaalde modelkeuze – maar het zijn niet de énige argumenten. Sommige ziekenhuizen en MSB’s geven aan dat zij bij de keuze ook gekeken hebben naar welk model de beste mogelijkheden biedt voor het maken van afspraken over de inrichting van de zorg. Ook bekeken ze welk model het meeste bijdraagt aan de samenwerking tussen specialismen onderling, en tussen specialisten en het ziekenhuis.
In de structuur van solistische maatschappen die tot 2015 normaal was, werd zorg vaak rondom specialismen georganiseerd. In de nieuwe modellen kan dat volgens de zorgautoriteit meer rond patiënten en zorgketens gedaan worden. Het samenwerkingsmodel geeft volgens sommige respondenten meer ruimte voor het multidisciplinair inrichten van de zorg ten opzichte van de oude solistische maatschappen. In de praktijk blijkt echter dat vooralsnog meer incidenteel dan structureel van deze ruimte gebruikt gemaakt wordt.
Fluctuaties
Het aantal specialisten in loondienst of in vrije vestiging bleef jarenlang ongeveer hetzelfde. Grote fluctuaties vonden niet plaats, al daalde het aandeel ‘specialisten in loondienst’ licht. Deze trend boog in 2015 om, als gevolg van de invoering van het integrale tarief. Hoewel de precieze fte-informatie over 2015 volgens de NZa nog niet beschikbaar is, is wel bekend dat er 449 vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst zijn gegaan. VWS heeft deze verschuiving op 13 oktober 2015 gemeld in de brief aan de Tweede Kamer (Subsidieregeling integrale tarieven).
De NZa noemt het een aandachtspunt dat de meeste ziekenhuizen een gemengde structuur hebben, met zowel specialisten in loondienst als specialisten in vrije vestiging. Dat gold overigens ook vóór 2015. De NZa heeft instellingen met een gemengde structuur gevraagd welke consequenties de integrale bekostiging heeft voor de specialisten in loondienst. Velen noemen de opkomst van het MSB als “formeel sterker front” in de ziekenhuisorganisatie. Dit heeft ertoe geleid dat de Vereniging voor Medisch Specialisten in Dienstverband zich ook nadrukkelijker mengt in beleidsdiscussies. Het risico is dat medisch specialisten nu met verschillende monden spreken. “Dat vertraagt besluitvormingsprocessen en bemoeilijkt de sturing van de organisatie”, aldus de NZa.
