De vier grote zorgverzekeraars gaan samen spelregels opstellen voor horizontaal toezicht binnen zorginstellingen. Door eenduidige afspraken te maken met zorgaanbieders, willen ze bijdragen aan administratieve lastenverlichting. Het streven is dat op termijn alle zorgverzekeraars en alle grote zorgaanbieders meedoen.
De samenwerking gebeurt op initiatief van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De verzekeraars in kwestie, Zilveren Kruis, CZ, Menzis en VGZ, streven er met horizontaal toezicht naar om minder achteraf te hoeven controleren op de juistheid van declaraties en daarmee de administratieve lasten te verlagen. Afzonderlijk van elkaar werken zij al aan pilots rond horizontaal toezicht. Aan die pilots doen in totaal tien ziekenhuizen mee, en een handvol ggz-instellingen.
Het komende jaar werken zij een normenkader voor horizontaal toezicht uit. Vervolgens gaan hoogstwaarschijnlijk in 2017 ook de andere zorgverzekeraars werken met horizontaal toezicht. “Ze zitten op het vinkentouw”, zegt ZN-beleidsmedewerker Bert Jager. Met andere woorden: alle verzekeraars willen heel graag meedoen. Dat gebeurt nu nog niet omdat de kleinere zorgverzekeraars simpelweg de capaciteit en de middelen ontberen om horizontaal toezicht op poten te zetten. Als alles goed gaat, wordt horizontaal toezicht in 2018 uitgerold over alle ziekenhuizen, ggz-instellingen en langdurige zorginstellingen.
Big Four
De Big Four zijn druk bezig met het ontwikkelen van horizontaal toezicht. Zilveren Kruis ging onlangs de samenwerking aan met Erasmus MC, Gelre ziekenhuizen en Sint Maartenskliniek. VGZ sluit zich hierbij aan. Zilveren Kruis en VGZ werken ook samen in een pilot met GGZ-instellingen Altrecht en Dimence Groep. CZ startte op 1 januari, met het Laurentius ziekenhuis, het Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis en het Amphia ziekenhuis. Menzis sprak vorig jaar al in een convenant met het Martini Ziekenhuis, het Rijnstate en Ziekenhuisgroep Twente af om samen declaraties te verbeteren.
Ziekenhuizen en ggz-instellingen willen graag hun declaraties verbeteren, maar volgens Menzis-projectleider Bas Winkels kijken zij wel naar de zorgverzekeraars om het voortouw te nemen. “Ze zijn bang dat elke zorgverzekeraar eigen voorwaarden gaat stellen.” Zorgaanbieders verwachten dat de verzekeraars duidelijkheid verschaffen over de invulling van horizontaal toezicht. “Daarom is het belangrijk dat wij nu de handschoen oppakken”, aldus Winkels.
Om die reden heeft ZN het initiatief genomen tot samenwerking tussen de afzonderlijke verzekeraars, zodat zij komen tot een eenduidig model voor horizontaal toezicht. ZN is er overigens al langer mee bezig. Jaren geleden is de koepel op het spoor van horizontaal toezicht gezet tijdens een gesprek met het Erasmus MC, volgens Bert Jager. Van de Belastingdienst, waar horizontaal toezicht al langer salonfähig is, heeft ZN de zogeheten procescertificering afgekeken. De koepel heeft een certificaat met uniforme criteria ontwikkeld, zodat de zorgverzekeraars het horizontaal toezicht zelf nader kunnen uitwerken.
Samenwerking
Om te praten over de samenwerking zijn onlangs de projectleiders van Zilveren Kruis, CZ, Menzis en VGZ en vertegenwoordigers van ziekenhuizen en ggz-instellingen bij elkaar gekomen. Tijdens de bijeenkomst hebben de verzekeraars afgesproken om ervaringen en informatie over de pilots met elkaar te delen en een strategie te gaan bepalen voor horizontaal toezicht. De afzonderlijke pilots blijven in de tussentijd doorlopen. De vier zorgverzekeraars handelen in afstemming met de andere verzekeraars die bij ZN zijn aangesloten.
Horizontaal toezicht houdt in dat het zwaartepunt verschuift van controle achteraf op declaraties naar vooraf aantonen dat de ingediende declaratie juist is. De verantwoordelijkheid komt meer te liggen bij zorgaanbieders. Zorgverzekeraars stellen veel belang in correcte declaraties omdat veel ziekenhuizen en ggz-instellingen de afgelopen jaren worstelden met hun financiële verslaglegging, vooral waar het de rechtmatigheid van de declaraties betrof. Klantbelang is ook een belangrijke reden, stelt woordvoerder Els Potma van CZ: “Die ziet nu sneller een nota die ook in één keer klopt.”
Er zitten veel controles op declaraties in de systemen van zorgverzekeraars. Zo controleert Menzis bijvoorbeeld op ‘het ontbreken van een verwijzer’, ‘of het wel een Menzis-verzekerde betreft’ of ‘verrichtingen die niet in combinatie met andere verrichtingen gedeclareerd mogen worden’. Volgens projectleider Winkels is op “gemiddeld 5 tot 8 procent” van de ingediende declaraties wel wat aan te merken. Een deel hiervan stuurt Menzis terug naar de zorgaanbieders, die vervolgens de factuur corrigeren en opnieuw indienen. Veruit de meeste declaraties worden vervolgens wel betaald, zegt Winkels.
Om te bewerkstelligen dat er meer correcte declaraties worden ingediend, de verzekeraars streven naar 100 procent, gaan de betrokkenen criteria opstellen waaraan declaraties moeten voldoen. Een criterium is dat het toezicht moet voldoen aan wet- en regelgeving. Een ander criterium, dat de verzekeraars belangrijk vinden, is dat er een extra borging op de juistheid van declaraties plaatsvindt door een externe accountant. Verder willen de zorgverzekeraars een risicoanalyse opstellen, om zicht te krijgen op de beheersing van risico’s door zorgaanbieders. Ondanks het voorgaande noemen de betrokken zorgverzekeraars vertrouwen het belangrijkste aspect van horizontaal toezicht. Senior manager Harry Edelijn van Zilveren Kruis: “We willen van wantrouwen naar vertrouwen gaan.”
Business case
Een ander belangrijk aspect van horizontaal toezicht is de vraag of er een business case voor te maken is. Het moet duidelijk zijn wat het kost aan investeringen en wat het uiteindelijk oplevert, zowel voor zorginstellingen als voor zorgverzekeraars. Menzis zoekt dit samen met accountantsbedrijf PricewaterhouseCoopers uit. Menzis heeft accountantsbureau PwC gevraagd om horizontaal toezicht verder uit te werken in eenduidige normen met eenduidige definities. Menzis zal HEAD, de vereniging voor financials in de zorg, hier ook bij betrekken. HEAD heeft volgens Bas Winkels een belangrijke rol gespeeld bij het in beweging krijgen van horizontaal toezicht in de branche door een raamwerk voor dit toezicht te ontwikkelen en door meerdere congressen over het onderwerp te organiseren.
KPMG ondersteunt de pilot van Zilveren Kruis en VGZ, vooral in het verkrijgen van zekerheid omtrent de rechtmatigheid van zorg. Die zekerheid moet ervoor zorgen dat de administratieve last binnen het ziekenhuis sterk daalt. Sikko Bruinsma, partner van KPMG: “Als we dit goed doen met elkaar, maken we een grote stap voorwaarts in het herstellen van de balans tussen controle en vertrouwen.”
