Een ANIOS, een chirurg en een anesthesist hebben onzorgvuldig gehandeld bij de behandeling van een patiënt, die uiteindelijk overleed aan een damperforatie. De klachten over de betrokken medici van het Waterlandziekenhuis heeft het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam gegrond verklaard.
Familieleden van de overleden patiënt hadden geklaagd bij het Regionaal Tuchtcollege dat de artsen onzorgvuldig hebben gehandeld bij het onderzoek en de beoordeling en behandeling van patiënt. Zij zouden niet hebben onderkend dat patiënt vitaal bedreigd was en daarbij de juiste diagnose, darmperforatie, hebben gemist. De patiënt is tweemaal geopereerd omdat zijn situatie na de eerste operatie waarbij de darmperforatie is hersteld, verslechterde. Hij is direct na de tweede operatie op 62-jarige leeftijd overleden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft na een calamiteitenmelding een onderzoek ingesteld.
De patiënt werd op zondagavond met ernstige pijnklachten per ambulance op de Spoedeisende Hulp (SEH) binnengebracht. De ANIOS en de chirurg van dienst besloten om de patiënt onder toediening van morfine ter observatie op te nemen op de verpleegafdeling chirurgie. Ze luisterden niet naar een dochter van de patiënt, die zelf medisch specialist is, om aanvullend onderzoek te doen, waaronder het maken van een CT-scan. Een anesthesist gaf de patiënt bij de tweede spoedoperatie niet de juiste beademing.
Bestuurder
Behalve tegen de medici dienden de familieleden ook een klacht in tegen de bestuurder van het ziekenhuis. Zij verweten hem onder meer dat hij onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen voor de verbetering van de patiëntveiligheid in de regio. Ook zou hij onvoldoende maatregelen hebben getroffen om de veiligheid van patiënten in het ziekenhuis te kunnen waarborgen.
Het tuchtcollege heeft de klachten tegen de ANIOS en de chirurg gegrond bevonden. Zij hebben bij opname van de patiënt “de feiten niet goed op een rijtje gezet en verkeerd geredeneerd en daardoor nagelaten om door middel van aanvullend onderzoek tot een juiste diagnose te komen”. Ook de klacht tegen de anesthesist is gegrond bevonden, omdat hij zich tijdens de tweede operatie meer had moeten inspannen om een optimale beademingssituatie voor patiënt te bereiken.
De verwijten aan het adres van de zorgbestuurder verklaart het tuchtcollege ongegrond omdat er geen aanwijzingen zijn dat hij zich onvoldoende inzet om de patiëntveiligheid in het ziekenhuis te waarborgen of dat zijn handelen leidt tot onverantwoorde zorg. “In het bijzonder is niet gebleken van een cultuur waarin beroepsbeoefenaren structureel bestaande protocollen naast zich neerleggen.” Het tuchtcollege stelt dat de bestuurder verbetermaatregelen heeft getroffen naar aanleiding van de behandeling van de overleden patiënt. De IGZ heeft de maatregelen als voldoende beoordeeld.
Het tuchtcollege vindt het handelen c.q. het tekortschieten door de arts op de SEH en door de chirurg “ernstig”. Omdat de arts zijn werkzaamheden op de SEH heeft gestaakt en niet meer betrokken is bij patiëntenzorg, heeft het tuchtcollege hem een waarschuwingsmaatregel opgelegd. De chirurg heeft een berisping gekregen. Aan de anesthesist is een waarschuwingsmaatregel opgelegd omdat hij werd geconfronteerd met een ernstig zieke patiënt, die daardoor zeer moeilijk te beademen bleek. De dienstdoende chirurg en behandelende intensivist betrokken de anesthesist niet bij het besluit over te gaan tot de tweede operatie.
