Het regionaal tuchtcollege in Zwolle heeft op 13 maart een verloskundige en een gynaecoloog berispt vanwege de doodgeboorte van een baby. Het meisje kwam in 2012 ter wereld na een problematische bevalling. Ze was toen al gestorven. De verloskundige had niet genoeg scholing en ervaring om een dergelijke moeilijke bevalling alleen te doen en de gynaecoloog nam onvoldoende de regie, zo oordeelt het college.
De moeder van de baby had tegen het eind van haar zwangerschap last van hoge bloeddruk. Dat wordt als een risico beschouwd. Op 20 augustus 2012 werd de vrouw thuis gezien door een verpleegkundige obstetrie en gynaecologie. Die constateerde een oplopende bloeddruk, misselijkheid, hoofdpijn, kortademigheid en het vasthouden van vocht in handen en voeten. In overleg met een gynaecoloog werd de vrouw naar het ziekenhuis gestuurd waar de bevalling op gang zou worden gebracht.
Overdracht
De hoogzwangere vrouw kwam vlak voor het middaguur het ziekenhuis in. De gynaecoloog met wie overleg was geweest ging toen net naar huis. De gynaecoloog die het overnam en die uiteindelijk voor het tuchtcollege moest verschijnen, had op dat moment ook het spreekuur van haar eigen polikliniek. De verloskamerdienst nam zij waar voor een zieke collega. De gynaecoloog werd niet direct geïnformeerd over de opname van de vrouw en het inleiden van de bevalling. Dat gebeurde pas bij de avondoverdracht van 17.00 uur.
In de loop van de avond was er een aantal keer contact tussen verloskundige en gynaecoloog. De vrouw had inmiddels weeën en kreeg een ruggenprik tegen de pijn. Haar bloeddruk werd steeds gemonitord.
Rond middernacht was er opnieuw een overdracht. Er kwam een nieuwe verloskundige die twee keer met de gynaecoloog belde over de hoge bloeddruk. De gynaecoloog gaf de eerste keer opdracht om even niets te doen. De tweede keer liet ze een medicijn toedienen.
Hartslag
Pas tijdens de nachtdienst ging het echt mis. De hartslag van het ongeboren kind vertraagde tot drie keer toe, maar stabiliseerde steeds weer. Toen om 04.30 uur de zwangere vrouw aan het persen was en de hartslag van het kind opnieuw daalde en deze keer niet weer omhoog kwam, belde de verloskundige met de gynaecoloog. Die begaf zich toen naar het ziekenhuis.
Hierna is geprobeerd om de baby met een vacuümpomp ter wereld te brengen. Toen dat niet lukte werd besloten tot een spoedkeizersnede. Het meisje kwam levenloos tevoorschijn. Ze werd gedurende 10 minuten gereanimeerd, maar het mocht niet baten.
Verwijtbaar
Het tuchtcollege geeft zowel de verloskundige als de gynaecoloog een officiële waarschuwing. De verloskundige had opleiding noch werkervaring om op te treden als verloskundige bij moeilijke bevallingen. Zij was pas vijf maanden in dienst bij het ziekenhuis. Naast haar opleiding tot verloskundige had zij geen speciale cursussen of trainingen tot klinisch verloskundige gevolgd. Het college verwijt de verloskundige dat ze haar eigen onbekwaamheid onvoldoende onderkende en te weinig de samenspraak met de gynaecoloog zocht.
Ook de gynaecoloog is volgens het tuchtcollege verwijtbaar. Zij heeft de hoge bloeddruk van de bevallende vrouw niet adequaat behandeld. Bovendien heeft ze veel te weinig de regie genomen en van haar kant ook onvoldoende de samenwerking met de verloskundige gezocht.
Tot slot stelt het college ook vast dat de vakgroep gynaecologie, en deze gynaecoloog in het bijzonder, de opleiding en borging van vaardigheden voor klinisch verloskundigen nog niet heeft georganiseerd en nog geen nieuwe werkinstructies heeft opgesteld voor verpleegkundigen en verloskundigen.
In het algemeen belang laat het tuchtcollege de uitspraak in deze zaak publiceren in de relevante vakbladen.
