Echte zorgfraude moet bestreden worden, daarover zal iedereen het snel eens zijn. De NZa maakt in haar voorlopige Rapport Onderzoek Zorgfraude voor het toezicht weinig verschil tussen opzettelijke onjuiste declaraties (fraude als misdrijf), foutieve declaraties (onjuiste toepassing declaratieregels NZa), ongepast gebruik (een verzekeringsvraagstuk) of praktijkvariatie (kwaliteitsvraagstuk voor de Inspectie).
Daarmee loopt zij het risico dat blijkt dat de grootste categorie van misstanden in het declareren niet meer zijn dan een spiegelbeeld van het eigen ingewikkelde declaratiebeleid.
Omvang
Het begint bij de inschatting van de omvang van de ‘zorgfraude’ in ruime zin. De NZa kan tevoren niet zeggen of signalen en onregelmatigheden als zorgfraude, foutieve declaraties, vergissingen of anderszins moeten worden geduid. Wel durft de NZa de schatting aan dat het gaat om één procent van alle declaraties. Op de 750 miljoen declaraties per jaar is dat natuurlijk nog heel wat. Geëxtrapoleerd ongeveer een half miljard euro. Als de NZa gelijk heeft, is er voor jaren werk voor het fraudeteam. Vreemd is wel dat ZN en de zorgverzekeraars, die toch al jaren de materiële controle doen eerder op een fraudebedrag in de orde van één promille uitkomen (bron: Kenniscentrum Fraudebestrijding).
De NZa cijfers komen uit de ‘datamining’ door opvallende ‘anomalieën’. Het zou mij niet verbazen als bij elke wijziging van de DBC-zorgproducten en ZZP’s er variatie optreedt in de verwerking van de nieuwe tarieven. Small wonder dat er op de breukvlakken implementatieproblemen ontstaan.
Harde hand
In het fraudeteam van de NZa is flink geïnvesteerd. Het onderzoek van de NZa moet dus ook wel wat opleveren om deze investering te rechtvaardigen. Naar de Tweede Kamer heeft de Minister van VWS zich niet laten verleiden hoge verwachtingen te wekken over de omvang van de fraude, maar het onderzoek is nu al zo geïnstitutionaliseerd dat de NZa er wel ‘hard’ in moet gaan. Wie nog dacht dat het zo’n vaart niet zo lopen, is na het boetebesluit van St. Antonius Ziekenhuis wakker geschud. Ondanks dat van een eigenlijke fraude geen sprake was, maar enkel van onjuiste declaraties, was het vertrekpunt van de boete het bedrag van 5% van de omzet. Door de coöperatieve houding en het brede eigen onderzoek (dat 23 nieuwe overtredingen aan het licht bracht) was de NZa bereid tot matiging van de boete. Of men dit juridisch als een ‘inkeerregeling’ (zonder garanties op clementie op voorhand) of eerder als een ‘hang yourself’ methode moet zien, lijkt mij wel een vraag.
In de Wet marktordening gezondheidszorg zit een driedubbele taak van de NZa, die hier tot problemen leidt. Met de tariefbepalingen en declaratievoorschriften van de NZa is zij tariefregulator. De NZa heeft verder de wettelijke taak als marktmeester de zorgmarkten te ontwikkelen, die zij tegelijk dus reguleert. Als derde is de NZa toezichthouder, zoals in het fraudeonderzoek. De NZa als toezichthouder veronderstelt dat de regulator eenduidige en consequent te hanteren normen stelt. De praktijk (o.a. de huisartsen, ziekenhuizen, de thuiszorg en GGz-instellingen) ervaart dat niet zo en de werkvloer heeft op zijn minst moeite alle DBC’s, DOTS en ZZP’s goed te registreren en juist te verwerken.
Proportioneel toezicht
Als tariefregulator krijgt de NZa vragen over haar voorschriften die zij in de praktijk vaak niet blijkt te beantwoorden. De NZa legt zich niet vast op een uitleg van haar regels. De lijst met verboden-toegestane declaraties voor de ziekenhuizen is bijvoorbeeld een handreiking, maar al niet voldoende voor tal van praktijkgevallen. Niet in de laatste plaats voor innovaties. Het wordt dan wel bedenkelijk als het veld gedisciplineerd wordt tot een juiste interpretatie van de regels via boetebesluiten. Temeer daar alle onjuiste declaraties in principe tot torenhoge boetes kunnen leiden (maximum 10% van de omzet, zie art. 85 lid 2 Wmg). De dwang om mee te buigen ter matiging van de mogelijke boete is dan groot, hetgeen ook betekent dat de NZa – die bij de instellingen problemen signaleert waarvoor zij zelf mede verantwoordelijk is – niet snel via de bestuursrechter zal terug horen waar de grenzen van proportioneel toezicht en proportionele bestuurlijke boetes liggen. Met de wind van een zekere politieke scoringsdrift in de rug een gevaarlijke cocktail.
Er zit wel een backlash in het verhaal. Indien er veel zorggeld naar NZa-boetes weglekt – de Kamer stelde er al vragen over – kan ik mij de interesse voorstellen voor een parlementaire enquête naar de kwaliteit van de tariefregulering die uitmondde in het beboeten van zorginstellingen voor problemen die in de eerste plaats geïnduceerd zijn door onvolkomenheden in de NZa-voorschriften. De slager keurt hier niet alleen zijn eigen vlees, maar beboet andere voor het slechte vlees.
De instellingen kan men voorlopig alleen maar raden zich te wapenen door compliance, implementatie van de declaratievoorschriften en problemen daarbij goed te documenteren.
Jaap Sijmons
Advocaat partner Gezondheidszorg
Nysingh advocaten-notarissen
Wilt u meer weten over dit onderwerp? Neem dan contact op met Nysingh advocaten-notarissen N.V.
