In hun artikel ‘We gaan ten onder aan bestuurlijke obesitas’ (NRC van 6/7 april) doen Carin Gaemers en Hugo Borst enkele ferme, maar ongefunderde uitspraken over de collectieve sector – met name over de zorg.
Hun redenering is, in het kort, de volgende. In de zorg gaat van alles mis, net als in de rest van de collectieve sector. Dit is de schuld van grootschaligheid, amorele, neoliberale bestuurders, management by spreadsheet en top-down bestuur. Hun conclusie: “We stevenen rechtstreeks af op een moreel failliete samenleving”. Om verder onheil te voorkómen is een snelle, “radicale cultuuromslag in het stelsel” nodig. Oplossing: “Beëindig top-down aansturing, verbied grote zorginstellingen, herstel fatsoenlijk werkgeverschap, geef iedereen na een jaar een vaste aanstelling en honoreer de wens van iedere medewerker die een voltijds contract wil.” En, by the way, “deze adviezen gelden voor heel de collectieve sector”.
‘De zorg’
De auteurs hebben het over ‘de zorg’. Maar de zorg is een zeer brede, complexe en gedifferentieerde sector. De zorg varieert van jeugdzorg tot ouderenzorg, van preventieve zorg tot spoedeisende hulp, van neonatologie tot palliatieve zorg, van thuiszorg tot fysiotherapie, van eerste hulp tot geestelijke gezondheidszorg, etc. Daarbinnen functioneren talloze specialismen die gekenmerkt door eigen structuren, mechanismen, werkwijzen, deskundigheden en financieringswijzen. Sommige typen zorg, zoals plastische chirurgie, zijn commerciëler van aard dan andere. Hetzelfde geldt voor sommige aspecten van zorg, zoals huisvesting, voeding en extra voorzieningen terwijl directe noodzakelijke zorg eerder onder het solidariteitsbeginsel valt. Beleidsmatig bestaat ‘de zorg’ dus niet. Generaliserende uitspraken over marktwerking in de zorg zijn dus onverantwoord. Gaemers en Borst lijken een bepaald type zorg in gedachten te hebben, maar verzuimen dit te duiden.
Marktwerking
De auteurs laten zich negatief uit over marktwerking, maar lijken niet te begrijpen wat dat is. Om te beginnen is de zorg in al haar geledingen, behalve mantelzorg, al een markt en dus onderworpen aan marktwerking. Er zijn namelijk ruilrelaties tussen verzekeraars en zorgaanbieders, tussen verzekeraars en burgers en tussen zorgaanbieders en patiënten/cliënten. Laten we daarbij de zorgarbeidsmarkt niet vergeten.
Een goed functionerende markt disciplineert het aanbod door keuzes van afnemers. Deze kiezen het aanbod met de relatief gunstige prijs/kwaliteitverhouding en wijzen onaantrekkelijk alternatieven af. De laatste verliezen hun bestaansrecht en verdwijnen van de markt. Op deze manier blijven voor afnemers uiteindelijk gunstiger alternatieven over. Dit mechanisme dwingt aanbieders tot voortdurende ontwikkeling en innovatie. Zonder markt zouden we kanker nu nog met een kruidenmix proberen te bestrijden. Een markt kent, net als elk ander systeem, het risico van excessen en onbedoelde effecten. Overheidsregulering heeft tot doel dit risico te begrenzen.
Als er dan toch dingen niet goed lopen, is het zinloos om gelijk het gehele systeem terzijde te schuiven en in te ruilen voor een onzeker alternatief. Het is beter eerst na te gaan of het de ruimte heeft gehad om adequaat te functioneren. Ter vergelijking: we breken ook geen snelwegen af omdat soms ongelukken gebeuren. Voordat we weer op de fiets stappen, is het raadzaam om via overheidsregulering (via, bijvoorbeeld, waarschuwingsborden, snelheidsbeperkingen en -controles) het risico op ongelukken te beperken.
Transparantie
In plaats van het kind met het badwater weg te gooien, zouden Gaemers en Borst er daarom goed aan hebben gedaan eerst na te gaan wat een markt is, wat de voor- en nadelen ervan zijn, deze tegen elkaar af te wegen en te bepalen onder welke voorwaarden markten constructief kunnen functioneren. Ze hadden dan tot de conclusie kunnen komen dat markten en marktwerking in de zorg onvoldoende ruimte krijgen om ten gunste van afnemers adequaat te functioneren.
Aan de voorwaarde van transparantie wordt, bijvoorbeeld, onvoldoende voldaan; en overheidsregulering is via disproportionele bureaucratie doorgeslagen. Maar dit zijn geen problemen die veroorzaakt worden door marktwerking; het is andersom: ze beperken marktwerking en dat veroorzaakt problemen.
Management-cliché
Het argument van de auteurs dat bestuur neerkomt op management by spreadsheet is niet alleen een afgekloven en achterhaald cliché, maar duidt bovendien op onwetendheid over de complexe besluitvorming waar bestuurders voor staan. Dit doen ze, naar onze ervaring, met een intentie die ver afstaat van het neoliberalisme dat de auteurs ze verwijten.
Het woord ‘management’ triggert een negatieve reflex bij mensen die niet weten wat het inhoudt. Zij menen dat adequate zorg gefrustreerd wordt door een overdaad aan managers. Alsof managers concurreren met handen aan het bed. Wij draaien de argumentatie om: in de zorg is te weinig management om adequaat om te kunnen gaan met de huidige complexe problematiek. Bestuurders moeten juist meer ruimte krijgen om snel te kunnen schakelen en bij te sturen in een onvoorspelbaar zorglandschap in plaats van gehinderd te worden door de voortdurende claim op bottom-up participatie. De roep om ‘draagvlak’, die gepaard gaat met eindeloos intern overleg kost tijd, snelheid en geld – en dus ‘handen aan het bed’.
Schaalvergroting
Gaemers en Borst maken bezwaar tegen schaalvergroting in de zorg. Ze gaan voorbij aan het feit dat diezelfde schaalvergroting tot een meer efficiënte, professionele en innovatieve zorg heeft geleid. Dat ook aan schaalvergroting weer bezwaren kleven, is onvermijdelijk. Maar dit vraagt om een aanpak van de betreffende onvolkomenheden, niet om een riskante overstap naar kleinschaligheid. Een probleem wordt niet opgelost door het tegenovergestelde te kiezen van wat het probleem heeft veroorzaakt. Dergelijk dichotoom denken duidt op analytische gemakzucht.