Met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 werd tevens een nieuwe geschilleninstantie opgericht. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen behandelt klachten over de vergoeding van de zorgverzekeringen, uitmondend in een ‘bindend advies’. Burgers die menen hun recht te halen bij de Geschillencommissie komen echter bedrogen uit.
Deze laagdrempelige vorm van geschilbeslechting ondervangt de nadelen verbonden aan burgerlijke rechtsbescherming (lange termijnen en hoge proceskosten). Gegeven het toenemend aantal afgehandelde uitspraken lijkt de Geschillencommissie inmiddels haar bestaansrecht te hebben bevestigd. Desondanks kiezen advocaten bij geschillen over de verzekerde prestaties toch voor de gang naar de civiele rechter. Waarom? De reden ligt in de onjuiste toepassing van het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.
Wetenschap en praktijk
De verzekerde aanspraken zijn algemeen geformuleerd en uitgewerkt in de verzekeringspolis. Daarbij geldt dat de inhoud en omvang van zorg “mede bepaald wordt door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten”. Of een bepaalde behandeling voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk is aan de zorgprofessionals, maar ook aan het Zorginstituut Nederland (ZiN). Het Zorginstituut heeft onder meer een adviserende rol in geschillen voorgelegd aan de Geschillencommissie. Het betreft een gezaghebbend oordeel van een deskundige.
Of een behandeling voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk, en dus binnen het verzekerde pakket valt, bepaalt het Zorginstituut aan de hand van wat wordt aangeduid als de principes van evidence based medicine (EBM). Volgens EBM geldt (dubbelblind) gecontroleerd klinisch onderzoek als hard bewijs. Bewijs uit andersoortige bronnen, zoals expertopinies, positieve ervaringen van professionals zijn eveneens relevant, maar wel van een lagere orde.
EBM de norm
In nagenoeg alle gevallen waarover de Geschillencommissie moet oordelen volgt zij het ZiN-advies. Het gaat daarbij vooral om specialistische zorg waarvan partijen de effectiviteit betwisten, kortom of de beoogde interventie al dan niet voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk. Hoewel de wetgever uitgaat van zowel de wetenschap als de praktijk, laat de geschillencommissie de praktijkopvattingen nagenoeg buiten beschouwing. Dit speelt vooral bij nieuwe technologieën, waarbij betrouwbare dubbelblind gecontroleerde klinische studies ontbreken. Dan valt men terug op “hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten”, ingevuld door (semi)wetenschappelijke studies, positieve praktijk- en patiëntervaringen, en gezaghebbende opinies van wetenschappers. In de praktijk echter, wordt dergelijk bewijs door de Geschillencommissie genegeerd.
CBO richtlijnen niet leidend
Daarentegen betrekt de rechter praktijkervaringen wel bij de toetsing aan de stand der wetenschap en praktijk. In enkele gevallen leidde dat voor de verzekerde tot een gunstige uitkomst. Illustratief is de jurisprudentie over vergoedingskwesties met betrekking tot de ziekte van Lyme. In Nederlandse medische kringen wordt een langdurige antibioticabehandeling bij Lyme-gerelateerde klachten algemeen als niet-effectief beoordeeld, en voldoet het daarmee niet aan de stand der wetenschap en praktijk.
Verschillende rechters hebben de kwestie wisselend geoordeeld. Daarbij werden (inter)nationale richtlijnen wisselend gewogen, mede ook door het ontbreken van “hard bewijs” en tegenstijdige uitkomsten. Weliswaar is de Nederlandse CBO-richtlijn bij onenigheid over de juistheid niet leidend, “maar heeft qua betrouwbaarheid en kwaliteit een hogere bewijskracht dan de internationale ILADS richtlijn”, aldus het Hof Arnhem.
Eigen ervaringen en enkele positieve publicaties van artsen wegen niet op tegen de veelheid aan (nieuwe) wetenschappelijke rapporten en onderzoeken waarin het nut en of effect van langdurige antibioticabehandeling ontbreekt. Weliswaar is de uitkomst voor de verzekerde teleurstellend, maar het Hof weegt wel de praktijkervaringen en geeft daarmee wel een juiste uitleg aan het begrip “de stand der wetenschap en praktijk”.
Die meer evenwichtige benadering waarbij de praktijkervaringen (beperkt) worden gewogen, vinden we terug in een reeks uitspraken met betrekking tot zogenoemde PTED-zaken. Wel legt de Hoge Raad de lat voor de praktijktoets van een lagere orde wel erg hoog (louter internationale praktijkervaringen is onvoldoende bewijs, gezaghebbende meningen en betrouwbare publicaties zijn eveneens noodzakelijk).
Dode mus
Waar de gemiddelde burger – nota bene op uitnodiging van diens zorgverzekeraar – nietsvermoedend kiest voor de laagdrempelige Geschillencommissieroute, eindigen dergelijke geschillen voor de burger veelal teleurstellend. Met een beroep op de welhaast magische bezweringsformule van EBM voldoet de gewraakte behandeling niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Bij het ontbreken van wetenschappelijke klinische studies van goede kwaliteit valt de Geschillencommissie keer op keer terug op de Nederlandse praktijk en veronachtzaamt zij de internationale praktijkervaringen en/of winkelt selectief in andersoortige opvattingen. Zo bezien heeft de wetgever met de privatisering van de rechtspraak zorgverzekeringen de burger blij gemaakt met een dode mus: laagdrempelige rechtsbescherming waarbij de burger alsnog met lege handen komt te staan!
Nu is duidelijk waarom advocaten weinig vertrouwen hebben in de Geschillencommissie-route. Zeker in geschillen over de aard en inhoud van de verzekerde prestaties, heeft de verzekerde bij de Geschillencommissie niets te zoeken. Hem rest de gang naar de burgerlijke rechter. Kostbaar en tijdrovend, maar de kans van slagen is aanzienlijk groter dan bij de Geschillencommissie. Al hangt de slagingskans samen met de aangereikte bewijsmiddelen en de betrouwbaarheid van buitenlandse onderzoeksresultaten, praktijkervaringen, en expert opinies.
Erasmus Universiteit Rotterdam
