In 2015 heeft de hervorming van de langdurige zorg plaatsgevonden. Als gevolg hiervan is er een herverdeling geweest tussen de zorgdomeinen Zvw, Wlz en Wmo. Toen al werd gewaarschuwd voor ongelukken omdat het inderhaast werd ingevoerd. En nu heeft weer zo’n ongeluk zich aangediend.
Zorgverzekeraar Zilveren Kruis is onlangs begonnen met een controle op samenloop tussen de verschillende zorgdomeinen. Het blijkt dat vanaf 2015 declaraties zijn ingediend onder de Zvw terwijl er (ook) een Wlz-indicatie was. Zilveren Kruis stelt dat in die gevallen geen recht bestaat op zorg onder de Zvw en dat die zorg ten onrechte is gedeclareerd. Het valt te verwachten dat andere verzekeraars zich op hetzelfde standpunt gaan stellen.
Samenloop
Samenloop komt voor in diverse varianten. Zo zijn er gevallen van interne samenloop binnen dezelfde organisatie waarbij door dezelfde zorgaanbieder zowel Zvw als Wlz zorg geleverd en gedeclareerd is. Verder kan sprake zijn van het verkeerde loket, bijvoorbeeld als binnen de Zvw is gedeclareerd terwijl dit op basis van de Wlz had moeten zijn gedeclareerd. Maar nacalculeren is na zo’n lange tijd – wij spreken over 2015 – formeel gezien in beginsel niet meer mogelijk. In beginsel, want de NZa houdt de deur nog wel op een kier.
En dan kan er ook nog sprake zijn van externe samenloop indien een zorgaanbieder vanuit het Zvw-domein en een andere zorgaanbieder vanuit het Wlz-domein zorg boden zonder dat zij het van elkaar wisten. Al deze varianten zijn onbedoelde gevolgen van problematiek die niemand heeft gewild en gevolg is van de stelselwijziging in 2015, waarop marktpartijen zich onvoldoende hebben kunnen voorbereiden. Zij hadden voorkomen kunnen worden als verzekeraars eerder declaraties hadden afgekeurd en niet pas jaren achteraf.
ICT
Dat dit soort problemen zich voordoen was al in 2015 bekend, maar verzekeraars wezen op knelpunten in de informatievoorziening tussen domeinen en privacy-perikelen. De ICT-voorziening bij zorgverzekeraars en zorgkantoren was nog niet op orde. Iedereen was het erover eens dat dit moest worden opgelost. Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben niet erg voortvarend gehandeld om dit probleem het hoofd te bieden, terwijl zij de aangewezen partijen waren om strijdigheid van domeinen te vermijden.
Op grond van artikel 89 Zvw hebben zorgverzekeraars de bevoegdheid om gegevens op te vragen bij het zorgkantoor. Zij hadden dus de mogelijkheid om direct te verifiëren of er sprake was van samenloop. Het is niet redelijk dat zorgverzekeraars hebben nagelaten gebruik te maken van deze bevoegdheid en wel aanspraak maken op terugbetaling bij zorgaanbieders die door het verloop van tijd niet (alsnog) bij het zorgkantoor kunnen aankloppen en daardoor schade hebben.
Net als met de discussie rond de opbrengstverrekening 2015 dient zich hier ook de vraag aan of het redelijk is om zorgaanbieders de rekening te presenteren voor ongelukken die onbedoeld zijn ontstaan door een snelle invoering van de transitie in 2015.
Het komt mij voor dat van beide partijen mag worden verwacht dat zij in redelijkheid om de tafel gaan zitten om dit probleem op te lossen op een manier die recht doet aan alle belangen. Niet in de laatste plaats die van de cliënten/verzekerden, die in geval van samenloop vaak onverzekerde zorg hebben ontvangen en eigenlijk de rekening zouden moeten betalen. Maar dat wil natuurlijk niemand.
De transitie is een feit. Nu is het zaak om te kijken hoe de ongewenste gevolgen daarvan op een soepele manier opgelost kunnen worden.
Partner Eldermans | Geerts
