De ketenzorg PG is een belangrijk middel om ouderen zolang mogelijk thuis te ondersteunen. Hoe gaat het in de praktijk? Deze blog is geschreven vanuit het perspectief van de mantelzorgers en gaat over de spanning tussen de bedoeling en de schrille werkelijkheid.
Hoe het kan gaan
Na een herseninfarct werd mijn schoonmoeder (87) opgenomen in een ziekenhuis. De situatie was erg zorgelijk. Overleeft ze? Kan ze daarna weer naar huis? Vooraf was ze al erg kwetsbaar en dement. Wij hadden reeds een WLZ-indicatie aangevraagd voor een Volledig Pakket Thuis (VPT). Haar uitdrukkelijke wens.
Gelukkig heeft zij het overleefd. Wij, als mantelzorgers, kregen in het ziekenhuis de volle aandacht en konden via een skype-verbinding deelnemen aan het multidisciplinair overleg (MDO). Er werd naar ons geluisterd en de conclusie was, dat mijn schoonmoeder via een Geriatrische Revalidatiezorg in een verpleeghuis (GRZ) terug naar huis kon. Wij kregen de tijd om een verpleeghuis op internet uit te zoeken en daar op bezoek te gaan. De accommodatie en behandelopzet beviel ons. Alleen kwam er pas over 1 week een plaats vrij. Ze moest dus iets langer blijven in het ziekenhuis. Dit vormde geen probleem voor de zaalarts. Zij konden op basis van een behandelplan van het verpleeghuis, de revalidatiezorg al starten.
De ontvangst van mijn schoonmoeder in het verpleeghuis was warm en hartelijk. Een EEV-er wachtte ons op bij de receptie en wist mijn schoonmoeder gerust te stellen. Tijdens dit gesprek bleek dat deze de rapportage van het ziekenhuis reeds had gelezen. Ook daar konden wij via een skype-verbinding deelnemen aan het MDO. Het behandelplan werd met ons besproken en wij stemden in. Het doel was om mijn schoonmoeder in drie weken terug naar huis te begeleiden.
Samen met de maatschappelijk werker en onze casemanager dementie startten wij de VPT-aanvraag weer op. Het lukte. Alles stond klaar en het VPT startte meteen bij thuiskomst.
Hoe het gaat
De werkelijkheid staat in schril contrast met het voorafgaande.
Wij hadden geen rol in het MDO van het ziekenhuis. Anderhalve week na dit overleg kregen wij pas te horen dat de GRZ was geïndiceerd. Wij kregen geen tijd om een verpleeghuis uit te zoeken. Mijn schoonmoeder moest de volgende dag opgenomen worden in het verpleeghuis X. Op ons verzoek om twee dagen te wachten, zodat wij een verpleeghuis konden uitzoeken, werd afwijzend gereageerd. Kon niet. Er stonden toch kamers leeg in het ziekenhuis, was nog ons verweer. Neen, morgen ontslag.
De ontvangst in het verpleeghuis was deprimerend. Je staat verloren in een hal. De receptie was kennelijk wegbezuinigd. Een toevallig voorbijsnellende verpleegkundige wees ons de weg. Tijdens het intakegesprek bleek dat de verpleegkundige geen informatie had van het ziekenhuis. Dus weer een anderhalf uur durend gesprek over de ziektegeschiedenis en de zorgdoelen. De aandacht was primair gericht op de bureaucratische invuloefening, terwijl mijn schoonmoeder verloren aan een tafel werd gezet. Haar angst, paniek en verdriet was groot.
Ook hier geen dialoog met het MDO. Een goed gesprek over het behandeldoel en behandelplan bleef uit. Laat staan een schriftelijk plan, waar wij een handtekening onder konden zetten.
De hulp van de verzorgenden in het verpleeghuis was zeer hartelijk, daar was zeker niets mis mee. Mijn schoonmoeder herstelde deels. Plots kregen wij te horen dat ze over een aantal dagen weer terug naar huis kon. Dat was de beslissing van de professionals, zonder een overleg met de mantelzorgers.
Ons werd al snel duidelijk, dat het verpleeghuis geen aandacht besteedde aan de overdracht naar de thuiszorg en aan gewenste de WLZ-indicatie. De thuiszorgorganisatie en onze casemanager waren niet op de hoogte van het ontslag.
Na het ontslag ontvangt ze zorg thuis, maar op het niveau van vóór de ziekenhuisopname. Zorg, die toen al te weinig was. Het VPT kon immers niet meteen starten, omdat het 3 á 6 weken duurt voor een indicatie. Wij vroegen ter overbrugging, dagopvang via de WMO aan. De indiceerder van de gemeente wenste weer opnieuw een ‘keukentafelgesprek’. Want hij had daarvoor informatie nodig. Wij vonden dit niet nodig, want alle info lag op tafel. Echter het gesprek werd afgedwongen, ondanks dat wij hem verwezen naar eerdere keukentafelgesprekken en naar de huisarts en het verpleeghuis. Kortom weer een gesprek en wachten op een indicatie over zonneklare noodzakelijke zorg.
Tot slot
In dit traject zijn wij veel welwillende hulpverleners tegengekomen die graag anders wilden handelen, maar zich moeten voegen in systemen. Ook kwamen wij helaas mensen tegen, die het zicht op de bedoeling kennelijk waren verloren.
Wij ervaren de geriatrische ketenzorg anno 2017 als loshangende schakels gescheiden door bureaucratische muren en regels, waarin geen plaats is voor mantelzorgers.
Wellicht is dit verhaal uniek. Misschien was het toeval, dat het bij ons mis liep. Wij vragen ons af wat wij beter hadden kunnen doen. Was het beter gegaan als wij beschikten over een Patiënt Volgend Budget? Waren wij niet assertief genoeg? Misschien hebben wij de pech dat de ketenzorg in onze regio onvoldoende is. Wellicht waren onze verwachtingen te hoog gegrepen.
Dit kan allemaal, maar als je dit verhaal niet deelt, komen wij dit nooit te weten.
Consultant en interim-manager
