In de dagelijkse praktijk merk ik dat het lastig is om goed over te brengen waarom een omzetplafond eigenlijk heel gek is. Een omzetplafond is niet meer of minder dan een beperking van de hoeveelheid zorg die een zorgaanbieder mag leveren.
Daarmee is het een beperking van de keuzevrijheid van de verzekerde, want een zorgaanbieder zonder ruimte zal niet willen behandelen. Voor zo’n vergaande beperking moet dan wel een zeer goede rechtvaardigingsgrond zijn, zou je denken. En is deze er? Nee, ik meen van niet en ik zal uitleggen waarom het anders moet.
Omzetplafond en zorgplicht gaan niet samen
Een omzetplafond gaat uit van de veronderstelling dat een verzekeraar afdoende zorg heeft ingekocht. Is dat niet het geval, dan pleegt de verzekeraar feitelijk wanprestatie richting zijn verzekerde door de zorg die deze wel nodig heeft te onthouden. Wachtlijsten leveren niet direct kosten op, al kunnen de vervolgkosten als de toestand verergert groot zijn.
Als afdoende zorg is ingekocht, dan betekent dit dat als de ene zorgaanbieder A over zijn plafond heen gaat, de andere regionale zorgaanbieder B ruimte over zou moeten hebben. Per saldo zou het dan geen probleem voor de zorgverzekeraar moeten zijn om A meer te betalen dan zijn plafond, omdat hij aan B minder kwijt is. Het houden van A aan zijn omzetplafond dient dus geen doel.
Als in de vorige situatie ook de andere zorgaanbieder(s) het plafond overschrijden, is het dan redelijk dat alle zorgaanbieders aan hun plafond worden gehouden? Nee, want dan is er niet voldoende zorg is ingekocht. Immers, de zorgvraag oversteeg het gecontracteerde zorgaanbod.
Daarmee is de discussie over het omzetplafond feitelijk een onzinnige discussie. Want ofwel er is ruimte over bij een andere zorgaanbieder en dan is geen probleem voor de verzekeraar ofwel deze ruimte is er niet en dan had de verzekeraar maar meer moeten inkopen. Als er meer zorg nodig is dan op voorhand door de verzekeraar begroot, dan moet de verzekeraar dit risico dragen, niet de zorgaanbieder.
Ongetwijfeld zal de zorgverzekeraar stellen dat de zorg niet nodig of ondoelmatig was. Ook dat is onzinnig. Want met een omzetplafond los je de doelmatigheidsdiscussie niet op, daarmee bewerkstellig je alleen dat minder mensen behandeld worden. Als je ondoelmatig handelen wil aanpakken, dan moet je controleren op doelmatigheid.
Buiten spel
Stel je eens voor dat de zorg die geleverd moet worden een voetbalwedstrijd tussen FC Barcelona en Bayern München is. De totale benodigde zorg drukken we uit in minuten balbezit. In totaal zijn er 90 minuten nodig. We hebben voor de totale zorgbehoefte dus 90 minuten balbezit te verdelen over 22 spelers. Iedere speler krijgt op basis van een bepaalde verwachting, bijvoorbeeld hoeveel balbezit hij bij eerdere wedstrijden had, een aantal minuten (omzetplafond) toebedeeld.
Tot zover gaat het goed. Maar dan komt het omzetplafond. Want gaandeweg de wedstrijd blijkt dat Messi al 3 minuten balbezit gehad heeft terwijl hij maar 4 minuten toebedeeld heeft gekregen. Messi scoort na 5 minuten balbezit en nog eens na 6 minuten. De eindstand is 2-1. FC Barcelona wint van Bayern. Maar dan, 3 jaar na dato, komt de scheidsrechter (de zorgverzekeraar) en die ziet dat Messi meer minuten heeft gespeeld dan afgesproken. De doelpunten worden afgekeurd en Bayern wint als nog de cup. Dat is toch niet uit te leggen?
Laten wij dat parallel met voetbal even door trekken en laat de ondoelmatige zorg gelijk stellen aan buitenspel staan, hands, gevaarlijk spel etc.. Dan is het toch wel triest dat wij gaan werken met een beperkt aantal minuten balbezit alleen omdat de scheidsrechter zegt dat hij niet goed kan inschatten wat doelmatig voetballen is en bovendien alle overtredingen niet kan zien en daarom maar met een maximum aantal balbezit werkt.
Volgens mij is het tijd voor een stukje bezinning en een vertrouwen. Als wij er nou eens vanuit gaan dat niet iedereen bewust de meest ernstige overtredingen begaat buiten het zicht van de scheidsrechter en dat de scheidsrechter deze overtredingen ook achteraf nog wel kan vaststellen op basis camerabeelden (materiële controle), dan komen we een stuk verder. Niet alleen wordt het voor de spelers (zorgaanbieders) een veel leukere wedstrijd, ook het publiek (patiënt) zal daar de vruchten van plukken.
partner bij Eldermans | Geerts Advocaten
