Ondanks dat de afgelopen jaren ziekenhuizen en medisch-specialisten druk zijn geweest met de integrale bekostiging, is de financiering van de specialisten niet af. Minister Schippers tekent twee nieuwe stippen aan de horizon. De weg daarheen is niettemin uitermate mistig.
Vooral uit fiscale overwegingen – het behoud van hun belastingvoordeel als ondernemer – hebben medisch specialisten doorgaans gekozen voor het samenwerkingsmodel. Alle specialisten binnen een hospitaal verenigen zich in een supermaatschap, en overleggen via deze constructie met het ziekenhuisbestuur.
Maar is daadwerkelijk sprake van samenwerking? Het model heeft geresulteerd in complexe organisatiestructuren. Ook lijkt de invloed van medisch-specialisten ten koste te gaan van die van de ziekenhuisbestuurders. Dat schrijft minister Schippers in een Kamerbrief, waarmee zij reageert op de rapporten van TIAS en de Nederlandse Zorgautoriteit.
Tussen de regels valt te lezen dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie van Medisch Specialisten zich volgens de minister te sterk richten op verbetering van het samenwerkingsmodel. Binnen dit model lopen de belangen van het ziekenhuisbestuur en de specialisten teveel uiteen. De bewindsvrouw beklemtoont dat zij het samenwerkingsmodel ‘nadrukkelijk’ ziet als een tussenstation. Een tussenstation naar ofwel loondienst ofwel financiële participatie.
Winstuitkering
Loondienst zien veel specialisten niet zitten. Zij hechten aan hun gevoel van vrijheid en ondernemerschap en soms ook aan de verdiensten die daarbij horen. Daarbij hebben zij er weinig trek in om onder het bereik van de Wet Normering Topinkomens te komen.
Het participatiemodel is niet goed vorm te geven, nu winstuitkering in de medisch-specialistische zorg niet is toegestaan. De minister heeft aangekondigd met een nieuw wetsvoorstel te komen, nadat het aanvankelijke exemplaar in de Eerste Kamer dreigde te sneuvelen. Zover is het echter nog niet, want eerst zal Schippers extern onderzoek laten doen naar de mogelijkheden ‘om doorontwikkeling naar het participatiemodel te bevorderen’. Begin 2017 verneemt de Kamer hier meer over. Misschien tast de minister nog naar mogelijkheden om participatie binnen de huidige kaders vorm te geven.
Dwingen tot loondienst
Maar wat heeft het beleid van het ministerie praktisch om het lijf? De specialisten dwingen tot loondienst is een ingewikkelde en geldverslindende operatie, zoals het Centraal Planbureau eens voorrekende. Om ziekenhuisbestuur en specialisten financieel op één lijn krijgen is de participatieconstructie de overgebleven optie. Daartoe is de mogelijkheid tot winstuitkering een belangrijke factor. Dit geldt niet alleen van de zijde van de specialisten. Ook de ziekenhuizen hebben privaat geld nodig en daartoe het toegestaan zijn van winstuitkering. Bancaire financiering is immers lastig.
We ontwaren echter een minister die wegens de politieke verhoudingen moeite heeft de investeringsmogelijkheden in de medisch-specialistische zorg te vergroten. In de Eerste of Tweede Kamer loopt het wetsvoorstel op de klippen. De kans is klein dat Schippers de benodigde wet nog op haar conto gaat schrijven.
Stip op de horizon
In haar Kamerbrief roept Schippers ziekenhuizen en medisch specialisten op om ‘het participatiemodel en het loondienstmodel als stip op de horizon niet uit het oog te verliezen’.
Eerst hadden we de integrale bekostiging als stip op de horizon. Toen het zover was, bepaalden fiscale overwegingen de invulling ervan. In vervolg daarop hebben we nu twee nieuwe stippen aan de horizon: het loondienst- en het participatiemodel.
Dat is leuk, maar zonder de wettelijke ruimte om winst te mogen uitkeren verandert er weinig. En dus weten ziekenhuizen en specialisten helemaal niet of, en vooral hoe, zij zich richting een stip aan de horizon kunnen bewegen.
Gerard Adelaar en Leo Melissen
Gerard Adelaar is adviseur bij Axon Healthcare, Leo Melissen is adviseur bij Brabers
