BTN verwacht vanwege omzetplafonds klantenstops, wachtlijsten, ontslagen en discontinuïteit van zorg, zo bleek eerder deze week uit een peiling onder haar leden. Is het überhaupt verstandig een omzetplafond overeen te komen?
Een omzetplafond wordt door zorgverzekeraars in contractonderhandelingen vaak bedongen of opgelegd. Dit speelt ondermeer in de wijkverpleging, GRZ en GGZ. Het fenomeen is niet nieuw. Ook voor de overgang naar de WLZ speelde het in de AWBZ, waar zorgkantoren gesprekken met zorgaanbieders voerden. Maar dat ging in een hele andere sfeer dan tegenwoordig. Waar zaken vroeger gemoedelijk met het zorgkantoor werden opgelost, houden zorgverzekeraars in de ZVW contractpartijen tegenwoordig aan de letter van het contract en dat betekent bij overschrijding terugbetalen. En dat is soms een hard gelag.
Zorgverzekeraars gebruiken vaak het macrobudget als argument voor een omzetplafond, maar dat is maar de vraag. Want een omzetplafond betekent dat tijdig een patiëntenstop moet worden ingevoerd, waarna patiënten worden doorgeleid naar gecontracteerde aanbieders die wel ruimte hebben. Dus de kosten worden toch wel gemaakt.
Pervers
Het wrange is bovendien dat een zorgorganisatie die kwalitatief goede zorg levert die door patiënten wordt gewaardeerd, wordt beperkt ten gunste van de organisaties die het minder goed doen of er eenvoudigweg voor kiezen niet te contracteren. Tel daarbij op het macrobeheersinstrument (MBI) dat ingezet kan worden en waarbij iedereen naar rato van een overschrijding moet terugbetalen, zodat een partij met een omzetplafond twee keer kan worden gekort, een keer vanwege het plafond en een keer vanwege het MBI! Dat is best pervers. Daar komt bij dat de keuzevrijheid van de patiënten wordt beperkt en de ervaring leert dat dit bij patiëntenorganisaties en cliëntenraden zwaar weegt. Genoeg munitie dus om in gesprek te gaan.
Afspraak is afspraak
Een omzetplafond is een afspraak tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar die met medeweten van beide partijen wordt gemaakt. In ons het recht is de contracteervrijheid een algemeen aanvaard beginsel. Partijen mogen zelf weten welke inhoud zij geven aan hun afspraken. Dus in beginsel geldt: afspraak is afspraak.
Als een omzetplafond met doorleverplicht is overeengekomen, is het de vraag of de zorgaanbieder nog kan werken met een patiëntenstop bij het bereiken van het omzetplafond of het in zicht komen daarvan. Is het eenmaal overeengekomen dan zal het niet eenvoudig zijn om daar onderuit te komen, maar ook niet onmogelijk. Want er kunnen bijkomende omstandigheden zijn, bijvoorbeeld geruststellende toezeggingen van zorginkopers tijdens gesprekken over de overeenkomst.
Ook kan sprake zijn van omstandigheden die partijen bij het maken van de afspraken niet hebben voorzien en dan kan op basis van de redelijkheid en billijkheid aangestuurd worden op een belangenafweging. Want contractpartijen zijn voor, tijdens en na de totstandkoming van een overeenkomst gehouden om rekening te houden met elkaars wederzijdse gerechtvaardigde belangen, zeker als een partij een dominante positie heeft. Dat vergt een casuïstieke benadering.
Omzetplafond
Kijk kritisch naar een omzetplafond: Is het realistisch? Kunnen wij daarmee uit de voeten? Is het een absoluut zorgkostenplafond of zijn er clausuleringen mogelijk? Daar zijn genoeg argumenten voor te bedenken. Ga vooral niet onder druk beslissingen nemen.
Geen doorleverplicht
Het is raadzaam geen doorleverplicht overeen te komen. Bij veel zorgaanbieders is dit besef inmiddels al doorgedrongen. Bedenk daarbij dat het voor bestuurders van zorgorganisaties riskant is om afspraken te maken waarvan zij weten of kunnen weten dat deze tot financiële problemen leiden voor de organisatie. Het accepteren van een doorleverplicht kan voor bestuurders betekenen dat zij bij een faillissement persoonlijke aansprakelijkheid riskeren.
Lex Geerts
Partner bij Eldermans|Geerts
