Een aantal weken geleden kondigde minister Schippers aan dat calamiteitenrapporten openbaar moeten worden gemaakt. Vier redenen waarom dat niet nodig is.
Op 24 april 2016 stond op Skipr.nl Inspectie weet niet hoeveel calamiteiten gemeld worden. Uit een NOS-enquête bleken het er 990 te zijn, uitsluitend meldingen door ziekenhuizen. Inspecteur-generaal Van Diemen gaf als reden voor het niet-verstrekken van de gegevens, dat ze vreesde dat wanneer onjuiste informatie naar buiten zou gaan, ziekenhuizen niet meer bereid zijn te melden.
Koerswijziging
Het is opmerkelijk dat zes weken later de minister een pleidooi houdt voor het openbaar maken van calamiteiten. De minister wil dat de rapporten op het internet worden geplaatst. Tegelijkertijd meldt zij dat artsen meteen geschorst moeten kunnen worden. Ook wil de minister de definitie van een calamiteit herzien. Want, zo stelt ze, niet alle calamiteiten worden gemeld omdat de definitie niet duidelijk is.
In deze discussie lopen veel zaken door elkaar heen. De rode lijn is duidelijk: als niet wordt gemeld waar dit wel zou moeten, kunnen zorginstellingen niet van elkaar leren. De vraag is nu: wordt dit probleem opgelost wanneer de calamiteitenrapporten openbaar worden gemaakt?
Calamiteiten moeten al sinds 2005 onverwijld worden gemeld. Als een calamiteit ten onrechte niet wordt gemeld en de IGZ dat ontdekt, kan zij een bestuurlijke boete opleggen. Interessante informatie zou zijn het aantal keren dat er sprake was van een bestuurlijke boete en er dus ten onrechte niet werd gemeld. En, of het niet melden inderdaad te maken had met een onjuiste interpretatie van de definitie.
1. Leren kunnen we nu ook al
Aan de wettelijke verplichting om te melden zijn heldere eisen gekoppeld. Er moet een gedegen oorzakenanalyse worden uitgevoerd en er moeten maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. In 2013 registreerde de IGZ 1.500 meldingen in de specialistische somatische zorg (bron IGZ). Deze meldingen kunnen dus op geaggregeerd niveau worden geanalyseerd om na te gaan welke basisoorzaken aan de calamiteiten ten grondslag lagen. Wanneer dat op dit moment niet gestructureerd gebeurt, waarom zou dat dan straks beter gaan? Pas als deze analyses worden uitgevoerd en de opbrengsten binnen de diverse zorgsectoren bekend zijn gemaakt, kan serieus worden beoordeeld of er door instellingen inderdaad niet wordt geleerd van ‘fouten’ van anderen.
2. Conceptuele verwarring
Minister Schippers lijkt twee zaken door elkaar te halen: disfunctionerende artsen en calamiteiten. Door in één adem de termen ‘’calamiteit’’ en ‘’schorsen”’ te gebruiken, lijkt de minister te doelen op disfunctionerende artsen. Het feit dat een arts disfunctioneert kan een oorzaak zijn van een calamiteit. Dat hoeft echter niet, integendeel. Meestal heeft een calamiteit meerdere oorzaken. Bij analyses van calamiteiten gaat het juist niet om de schuldvraag, in tegenstelling tot straf- en tuchtrecht. Jammer dat minister en IGZ hier niet op teruggrijpen in de discussie.
3. Verkeerde focus
De Leidraad Meldingen van de IGZ is in alle opzichten heel bruikbaar. De verantwoordelijkheid om onderzoek te doen, alle betrokkenen te horen en aantoonbare verbetermaatregelen te nemen, ligt bij de zorginstelling. De uitkomsten worden voorgelegd aan de IGZ. Ik denk dat degenen die bij deze heldere en veilige beleidslijn nog niet wilden melden bij openbaarmaking weinig reden zullen zien om dat wel te doen. Waar de focus eerst lag bij oplossingen en bij de processen in de zorg, dreigt die nu te komen bij blaming en shaming. Voor de media zullen de rapporten die openbaar worden een welkome bron van nieuws zijn. Maar komt er straks nog iets terecht van structurele verbeterprocessen?
4. Het vertrouwen van de burger
Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt. Weinig organisaties vinden het prettig om open voor fouten uit te komen. Er staat veel op het spel: prestige en het vertrouwen van de burger. Zorgverleners worden er niet gelukkig van als calamiteitenrapporten op het internet gaan circuleren en patiënten volgens mij ook niet. Meldingen aan de toezichthouder in de vliegtuigbranche mogen zelfs niet openbaar zijn, geen mens zou namelijk meer durven vliegen. Het ondermijnt het gerechtvaardigd vertrouwen dat iedere burger moet kunnen hebben in de wijze waarop de luchtvaart haar controlesystemen heeft ingericht.
Checks and balances
Als we willen dat calamiteiten meer worden gemeld, beter worden bestudeerd en een groter lerend effect hebben, is het zaak de checks and balances binnen zorginstellingen beter te laten functioneren. Dat betekent ook dat interne en externe toezichtsorganen hun rol ten opzichte van elkaar optimaal moeten invullen.
Als we het middel van transparantie willen inzetten om de zorg te verbeteren, zou het effectiever zijn als de IGZ en het ministerie duidelijker afspraken (laten) maken over wie wat toetst in de zorg. Daarnaast kunnen zij nu al geanonimiseerd de diverse zorgsectoren inzicht geven in wat kan worden geleerd van de calamiteiten die de afgelopen jaren zijn gemeld en onderzocht.
Marion Frissen
Adviseur Kwaliteit en Management in de zorg
