De huidige organisatie van zorg en het kwaliteitsbeleid zijn vooral gericht op de behandeling van één aandoening. Voor één ziekte blijkt het al lastig om kwaliteit van zorg te definiëren, laat staan voor meerdere ziektes tegelijkertijd.
Van de mensen boven de 70 jaar heeft 70 procent twee of meer chronische ziekten. Het merendeel van de 75-jarigen heeft zelfs drie of meer ziekten. Vooral de combinatie van diabetes, COPD, hart en vaatziekten komt veel voor, maar ook die met artrose, cognitieve achteruitgang, gehoor- en gezichtsstoornissen.
Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het samengaan van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Zo vindt het meeste geneesmiddelenonderzoek plaats bij patiënten met één ziekte. Ook onderzoeken naar diagnostiek of zorginnovaties beperken zich meestal tot de mensen met alleen de betreffende aandoening. Mede door het gebrek aan bewijs over effectieve behandelopties bij multimorbiditeit zijn de meeste richtlijnen en standaarden ziektespecifiek ingestoken.
Niet toereikend
Daar komt bij dat bij multimorbiditeit de behandelopties ingewikkelder worden. De keuze voor een behandeling van de ene aandoening kan immers gevolgen hebben voor de andere aandoening. De ziektespecifieke aanbevelingen in de richtlijnen zijn voor mensen met multimorbiditeit niet toereikend. De zorgverlener zal meer aandacht moeten besteden aan een op het individu afgestemd behandelplan.
Bovendien zijn bij multimorbiditeit vaak meerdere professionals betrokken en daarmee neemt ook het risico op fouten toe. Denk bijvoorbeeld aan het negatief op elkaar inwerken van geneesmiddelen, het niet tijdig oppakken van afwijkende uitslagen. Goede verslaglegging in een geïntegreerd dossier, dat toegankelijk is voor alle betrokken zorgverleners en waar ook de patiënt zelf in kan, is juist bij multimorbiditeit van groot belang.
Op gespannen voet
De vergrijzing van de bevolking komt steeds meer op gespannen voet te staan met de ziektespecifieke organisatie van de gezondheidszorg. Om hier de aandacht op te vestigen heeft het Zorginstituut in 2013 het thema Multimorbiditeit op de Meerjarenagenda (MJA) geplaatst. In het rapport ‘Richtlijnen en multimorbiditeit bij ouderen: tussen algemene adviezen en individueel maatwerk’ wordt geconcludeerd dat bij multimorbiditeit zorgverleners weinig vertrouwen hebben in de huidige richtlijnen, omdat de aanbevelingen onvoldoende richting geven hoe te handelen. Betere communicatie en coördinatie kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan betere zorg voor mensen met multimorbiditeit. Niet alleen tussen zorgverleners onderling, maar ook met patiënten.
De initiatieven van het Zorginstituut op het gebied van multimorbiditeit richtten zich op twee terreinen: enerzijds vragen we meer aandacht voor multimorbiditeit in kwaliteitsstandaarden en anderzijds voor gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer.
Wat betreft de kwaliteitsstandaarden ontbreken eenduidige zoektermen, is er weinig bewijs beschikbaar om een richtlijn op te baseren en zijn de patiëntengroepen zeer divers. Desalniettemin is aandacht voor multimorbiditeit opgenomen in de leidraad voor het opstellen van kwaliteitsstandaarden (AQUA). Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft recent een generieke module co-morbiditeit ontwikkeld met daarin veel aandacht voor de coördinatie van zorg en de communicatie met de patiënt.
Wensen van de patiënt In de spreekkamer constateren we een toenemende aandacht voor de wensen van de patiënt en het proces van samen beslissen. Het Zorginstituut heeft deze ontwikkeling gericht ondersteund met de doorontwikkeling van het Raamwerk Individueel Zorgplan (IZP). Centraal daarin staat het stapsgewijze proces van geïntegreerde, persoonsgerichte zorg: op basis van de persoonlijke situatie achterhalen wat voor de individuele patiënt belangrijk is, samen bespreken welke aandoeningen of beperkingen voor de patiënt de meeste hinder opleveren, gezamenlijk besluiten welke aanpak daarvoor het meest toereikend is en wat patiënt en zorgverlener daaraan bij kunnen dragen.
Om dit proces te ondersteunen hebben het NHG, InEen en Zuyd Hogeschool de handreiking ‘Gezamenlijke besluitvorming op basis van persoonlijke doelen’ ontwikkeld. Deze handreiking ondersteunt de professional om het gesprek met de patiënt te voeren op zodanige wijze dat niet (alleen) de medische doelen uitgangspunt van het behandelplan vormen, maar ook de persoonlijke doelen van de patiënt worden meegenomen.
Implementatie
Een individueel zorgplan voor iedere patiënt met meerdere (chronische) aandoeningen, dat via gezamenlijke besluitvorming tot stand is gekomen en toegankelijk is voor zowel de patiënt als zijn zorgverleners, kan een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg bij multimorbiditeit. Mede om die reden heeft het Zorginstituut eind vorig jaar met het NHG en InEen een samenwerkingsovereenkomst gesloten om samen met andere relevante stakeholders de implementatie van persoonsgerichte zorg te faciliteren.
Dit is nog maar het begin. Betere zorg bij multimorbiditeit vraagt ook een andere mindset in het kwaliteitsbeleid. Zolang we blijven focussen op aandoeningspecifieke richtlijnen en gescheiden zorgstandaarden voor diabetes, cardiovasculair risicomanagement en COPD komt geïntegreerde zorg niet van de grond.
Prioriteit
Wetenschappelijk onderbouwing van multimorbiditeit moet hoge prioriteit krijgen. Dat kan door gerichte aandacht bij onderzoek bijvoorbeeld bij de farmaceutische industrie. Zolang in geneesmiddelenonderzoek patiënten met meerdere aandoeningen worden uitgesloten, krijgen we geen bewijs voor geïntegreerde zorg. Onderzoek onder patiënten met multimorbiteit zou verplicht onderdeel van het registratiedossier van nieuwe geneesmiddelen moeten worden. Tenslotte zou in de huisarts- en specialistische praktijk veel consequenter op meerdere ziektes moeten worden geregistreerd, zodat met die gegevens goed onderzoek gedaan kan worden.
Kortom: een goede start, maar het is nu aan het veld om werk te maken van betere kwaliteit van geïntegreerde zorg voor mensen met multimorbiteit.
Niek de Wit en Marjolein de Booys
Niek de Wit is hoogleraar bij het UMC Utrecht
Marjolein de Booys is adviseur bij het Zorginstituut Nederland
