Soms lees je een verhaal dat je echt raakt. Je voelt al een tijdje dat er iets kraakt en schuurt, maar je kunt er nog geen vinger achter krijgen. Totdat je zo’n verhaal tegenkomt. Kraakheldere woorden sturen je gedachten en laten je tot nieuwe fundamentele inzichten komen.
Don Berwick kreeg het voor elkaar met zijn recente viewpoint in de JAMA: Era 3 for Medicine and Health Care. In prachtig Engels analyseert hij de problemen van deze tijd en verklaart ze door een clash van onverenigbare fundamenten van twee dominante tijdperken. Zijn oplossing is even simpel als radicaal: we zijn toe aan een nieuw tijdperk. “Het roer moet om”, zouden we hier in Nederland zeggen.
Het eerste tijdperk is het professionele tijdperk. De wortels ervan gaan terug tot de tijd van Hippocrates. Centraal staat vertrouwen in professionals die nobele dingen doen en als tegenprestatie van de samenleving het voorrecht krijgen van autonomie en zelfregulatie. Professionals bepalen en beoordelen zelf de kwaliteit van hun werk. Lange tijd werkte dit goed, maar de kentering kwam op het einde van de twintigste eeuw. Allerlei problemen kwamen aan het licht, zoals praktijkvariatie, medische fouten, zelfverrijking en onnodige zorg. Volledig vertrouwen op professionaliteit bleek naïef te zijn.
Tweede tijdperk
Het antwoord kwam met het tweede tijdperk, dat van verantwoording, metingen, prikkels en markt. De betaler koopt zorg in, de inspectie grijpt in waar nodig en patiënten kiezen op grond van transparante cijfers. Vertrouwen is goed, maar controle is beter. Alhoewel kwaliteit verbetert en patiënten meer worden betrokken, blijft het knagen. Professionals klagen over bureaucratie en controle en verliezen de zingeving en passie in hun werk. Ze voelen zicht gedisciplineerd, zou Foucault zeggen. Patiënten voelen zich een nummer en zien dat kwaliteit voor ieder mens anders kan zijn. En de hoeveelheid zorg neemt toe, waardoor solidaire zorg onbetaalbaar dreigt te worden.
Clash
We zitten midden in een clash tussen de exponenten van beide tijdperken. Aan de ene kant voelen professionals zich onbegrepen en overgecontroleerd. De regels en indicatoren van het tweede tijdperk geven in hun ogen slechts een reductionistisch beeld van echte kwaliteit. Aan de andere kant verliezen betalers en overheden het vertrouwen en voelen ze zich onmachtig tegen het protectionisme van het eerste tijdperk.
Deze botsing tussen professionalisme en markt & verantwoording vreet energie, die we niet kunnen besteden aan het echt verbeteren van zorg. Zolang het rotsvaste geloof in de eigen vertrekpunten blijft bestaan, houdt de clash aan en komen we niet verder.
Nieuw tijdperk
Tijd dus voor een nieuw tijdperk, dat zowel het protectionisme van het eerste tijdperk als het reductionisme van het tweede tijdperk verwerpt en dat gaat voor een gezamenlijk moreel kompas van betere zorg, betere gezondheid en lagere kosten. Berwick noemt dit het morele tijdperk. Hij komt met negen elementen die helpen om dit tijdperk vorm te geven. Hij pleit onder andere voor minder indicatoren, het opgeven van onnodige privileges, het betrekken van patiënten en het bestrijden van hebzucht en machtsmisbruik.
Ook in eigen land zijn we op zoek. Zo verkent de Adviescommissie Kwaliteit (ACK) van het Zorginstituut de richting om verbetering meer te zien als een gezamenlijk leerproces, met kwaliteit als een moreel geladen dynamisch concept dat in hart en ziel van mensen zit. Een ander voorbeeld is de alliantie tussen Radboudumc en VGZ, waarbij beide organisaties vanuit hun maatschappelijke taak en met respect voor elkaars rollen samen optrekken om de zorg beter en betaalbaar te maken. Morele discussies in de spreekkamer over wat goede en betaalbare zorg is, zijn daar een cruciaal onderdeel van.
Jan Kremer
Gynaecoloog Radboudumc
