Kinderpsychiatrische instellingen dreigen miljoenen euro’s te moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraars. Niet vanwege fraude, of omdat er onnodige of niet geleverde zorg betaald is. Nee, louter omdat de zorgverzekeraars de regels over in 2013 en 2014 geleverde zorg achteraf streng aanhalen. Eerder onderling gemaakte afspraken verdwijnen in de prullenmand.
Naar aanleiding van fraude bij enkele malafide – en intussen terecht aanpakte GGZ aanbieders – was er twijfel. Leverden ggz-instellingen wel de zorg die verzekeraars vergoed hebben in het verleden? Daarom werd afgesproken dat aan te tonen door middel van een gezamenlijk georganiseerd zelfonderzoek. Wat begon met een handvol criteria, groeide al gauw naar een onderzoek op 26 criteria. Dossiers van kinderen uit 2013 en 2014 moesten en masse doorgelicht worden.
Dode letter
Leidend werden hierbij de regels van de marktmeester, de landelijke zorgregelmaker Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Individuele afspraken met zorgverzekeraars werden ineens dode letter. In zorgvisie lazen we recent nog dat ggz-instellingen hierdoor in financiële problemen dreigen te komen. Eerder toegestane afwijkingen op de regels worden achteraf teruggedraaid. Voor vele kinderpsychiatrische instellingen is het probleem nog veel groter. De kans is reëel dat ze kopje onder gaan.
Aanleiding is één enkele NZa-regel, die bepaalt dat patiënten die voor intensieve behandeling opgenomen worden maar heel beperkt op verlof mogen gaan. Het probleem: sinds de invoering van DBC’s wordt geen onderscheid meer gemaakt naar leeftijd. Dat kinderen sowieso meer en andere begeleiding behoeven dan volwassenen, werd over het hoofd gezien. Dat het naar huis gaan meer zegt over de mogelijkheden van de ouders dan de problematiek van het kind, eveneens. Omdat dit herhaaldelijk werd aangekaart en goed uit te leggen valt, werd meer verlof door vrijwel alle zorgverzekeraars in 2013 en 2014 toegestaan.
Pardoes
Zorgverzekeraars beseffen immers dat weekendverlof voor een succesvolle terugkeer naar huis noodzakelijk is voor een kind. Dit dient om te oefenen, zodat het terug naar huis niet pardoes verloopt, met een grote kans op mislukking. Ouders worden voorbereid op de terugkeer. Dat het in stand houden van een band met de vertrouwde omgeving cruciaal is, snapt zelfs een kind. Dat de regels voorschreven dat kinderen maar 5 procent afwezig mochten zijn – maximaal een nacht per drie weken – werd daarom genegeerd. De facturen werden betaald.
Voor de duidelijkheid: van fraude is absoluut geen sprake. Instellingen brachten namelijk alleen de dagen in rekening dat kinderen daadwerkelijk in de kliniek waren. Dus niet de weekend dagen, als het kind dan thuis verbleef. Het hogere tarief werd gebruikt om ervoor te zorgen dat er tijdens verblijf voldoende groepsleiding aanwezig was, om de kinderen de nodige extra intensieve zorg te kunnen leveren.
Marktmeester
Niet de afspraken met zorgverzekeraars – die sommige instellingen zelfs op papier hebben – golden nog. Maar de regels van de marktmeester, de NZa. Dat minder medewerkers op de groep de behandeling zou schaden en tot gevaarlijke situaties zou leiden, daar had men geen oren naar. De regels bepaalden. Als een kind naar huis kan in het weekend, dan is het dus uitgesloten dat het intensieve zorg behoeft. Zo redeneert de NZa.
Dit probleem is intussen al geruime tijd bekend bij de instanties die hier wat aan kunnen doen; het ministerie, de NZa en de zorgverzekeraars. Niemand geeft een krimp. Met als gevolg dat instellingen in de grootste onzekerheid verkeren. Een kleine instelling als Curium kan tot 2 miljoen euro moeten terugbetalen. Hiermee zijn we net niet failliet, maar komen we wellicht onder verscherpt toezicht van de bank te staan. Als deze bepalingen ook nog eens gelden voor het heden en de toekomst, dan moeten we terstond de meeste afdelingen sluiten… of kinderen tijdens een opname niet meer dan een dag in de twintig dagen naar huis laten gaan.
Gevangen
Dit hele zelfonderzoek houdt instellingen al geruime tijd gevangen. Dossiers moeten worden gelicht, verslagen gemaakt en overleg gepleegd met de zorgverzekeraars. Herhaald hebben we gesproken en beargumenteerd. Met de sector hebben we aangetoond dat de uitgaven noodzakelijk zijn voor het bieden van goede zorg. Er is enorm veel tijd en energie in gestopt. Tot op heden zonder resultaat.
Meer nog: dit alles kwam in 2015 bovenop de administratieve rompslomp door de transitie. Al een jaar worstelen we met de uiteenlopende eisen van 42 regio’s en hun 390 gemeenten. Allemaal kwamen ze in 2015 met eigen contracten, formats, facturen… Deze situatie is onhoudbaar en demotiverend. Niet kwaliteit bepaalt, maar regels heersen. En geld uiteraard. Ik kan me niet van de indruk ontdoen dat het sommige partijen er enkel maar om te doen is zo veel mogelijk uitgaven te recupereren.
Kafkaëske situatie
Met aandrang wil ik alle partijen die hier wat aan kunnen doen oproepen op deze kafkaësk situatie te keren. Stop met al die zinloze exercities! Ga uit van wat een kind nodig heeft en laat ons naar de toekomst kijken. Daar ligt immers een immense uitdaging: de transformatie. Ervoor zorgen dat de specialistische zorg aansluit op het gemeentelijke speelveld, zodat gezinnen dichtbij de zorg krijgen die ze nodig hebben. Daarmee kunnen we op termijn leed en geld besparen, door zinvolle zorg te bieden!
Hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie en directeur patientenzorg bij Curium-LUMC
