Dat de gezondheidszorg bijna dagelijks de krant haalt is geen nieuws. Wat daarbij wel opvalt is dat zowel werkers in de zorg als prestaties van zorgaanbieders over het algemeen heel positief uit de berichten komen. Wat echter ook opvalt is dat declaraties van diezelfde zorgwerkers en de financiële verantwoordingen van zorgaanbieders ondertussen worden behandeld als milieucertificaten van Duitse diesels. Alsof instellingen moedwillig de boel manipuleren.
Dat wantrouwen varieert van omzetonderzoeken bij ziekenhuizen, via de zoveelste alarmbellen van accountants (nu weer de gemeenten) tot de declaraties van zorgbestuurders die volgens RTL (en de politiek) openbaar moeten zijn.
Bij ‘Das Auto’ is de fraude helder, een goed product maar met een frauduleus certificaat, opzettelijk dus. Bij de zorg was er ook een fraudeverdenking in 2013. Maar ondanks veel onderzoek door de NZa bleek en blijkt er geen substantiële fraude (in 2012 en 2013 ongeveer 0,02%). Toch heeft die fraudehype tot de dag van vandaag (in de woorden van de minister) ‘een stapeling van toezicht, dubbele controles en de behoefte om alles tot in detail te willen weten, zonder dat dit altijd bijdraagt aan het uiteindelijke doel: inzicht in en het aanbieden van kwalitatief goede, betaalbare en bereikbare zorg voor de patiënt en cliënt’.
Hoewel (of ‘omdat’?) de fraudeverdenking onjuist bleek, worden ‘rechtmatigheid’ en ‘fouten’ nu bijna op dezelfde manier aangevlogen als fraude (en dus hogere bedragen in beleidsstukken). Omdat alle beleidsmakers het eens zijn over de te grote complexiteit van het systeem is die koppeling in zichzelf al merkwaardig. Maar ook ‘gaat teveel aandacht in de zorg momenteel uit naar de vraag of geld rechtmatig wordt besteed’ zegt nota bene Kees Vendrik van de Algemene Rekenkamer.
Vendrik sprak zijn woorden uit als onderdeel van het requiem van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) medio vorig jaar. Het onderwerp was ‘Wil de penningmeester van de zorg nu opstaan?’. De financiële deskundigen waren het die dag behoorlijk eens over het feit dat er, ondanks de vele registraties, veel te weinig bekend is over doelmatigheid van veel zorguitgaven. Met andere woorden, de grote nadruk op rechtmatigheid draagt hoogstens bij aan nog een cijfer achter de komma van een schijnwerkelijkheid (namelijk het nut van de uitgaven). Daarbij levert al die aandacht voor rechtmatigheid ook geen besparingen op. De echte kostenbeheersing komt van budgetplafonds, verlaging van medicijnprijzen, en verhoging van het eigen risico.
Hoge kosten
De te grote nadruk op controle en rechtmatigheid leidt wel tot hoge kosten van zorgaanbieders zelf, kosten van accountants en adviseurs en productiviteitsverlies van zorgwerkers. Ook kunnen medewerkers die nu achterom kijken naar rechtmatigheid niet bijdragen aan ontwikkeling van zinvolle cijfers over doelmatigheid. Verder wordt schijnzekerheid gecreëerd over de nuttige besteding van zorggeld, en wordt het vertrouwen in de sector stelselmatig ondermijnt. Het telkens weer te laat vaststellen van normen en interpretaties leidt tot achterstanden, en te late verantwoordingen. Daardoor blijft de achterstand, en zo groeit het beeld van een sector die niet ‘in control’ is met als gevolg nog meer aandacht voor ‘control’. Natuurlijk zijn niet alle regels ‘fout’ en blijft registratie onmisbaar, is controle zinvol en kostenbeheersing van belang. Maar dat is hier niet het punt. Het gaat om het stoppen van na-ijleffecten van een onterechte (fraude)verdenkingen voor een sector die (letterlijk) meer vertrouwen heeft verdiend.
Verbetermaatregelen
Als verbetermaatregelen kan je bijvoorbeeld denken aan het voorlopig continueren van plafonds en aanneemsommen, en gaan denken in tweejaarstermijnen voor verantwoording. Dus aparte verantwoordingen over rechtmatigheid opschorten voor 2015 en die combineren in een tijdvak 2015/2016. Dat geeft lucht voor het verzinnen van proportionele verantwoording voor sectoren die in transitie zijn. Die transities gaan in grote lijnen redelijk goed, in die zin dat het geld door gemeenten ‘gewoon’ aan betrouwbare zorg- en/of welzijnsinstellingen is overgemaakt, en heus niet opeens is besteed aan leaseregelingen voor ambtenaren, een stuwdam in de Vecht of ander plaatselijk prestigeproject. Oftewel, over welk risico hebben we het hier eigenlijk? Proportionaliteit dus. Dat levert natuurlijk vragen op voor jaarrekeningen, maar met de juiste politieke en bestuurlijke wil kan worden afgesproken dat rechtmatigheid op hoofdlijnen beoordeeld wordt, zodat alle belanghebbenden bij zorgaanbieders zekerheid hebben dat geen grote terugbetalingen hoeven plaats te vinden.
Een tweede verbeterpunt is dat alleen strikte controle plaatsvindt als de norm vooraf helder is, en dat controle altijd proportioneel is. Dat is in ieder geval het leergeld van de omzetonderzoeken in de ziekenhuizen en de huidige vraagstukken bij de Jeugdzorg- en WMO-controle.
Als derde aandachtspunt geldt meer inspanningen voor inzicht in doelmatigheid, in gezondheidswinst, en bestrijding van zinloze zorg (in combinatie met het wegnemen van perverse prikkels).
Als laatste is politieke en bestuurlijke bedachtzaamheid een belangrijk verbeterpunt. De genoemde maar ongefundeerde krantenberichten over fraude en dan altijd vanzelf volgende Kamervragen hebben meer kwaad dan goed gedaan. Hoorzittingen over declaraties van bestuurders zijn niet echt een blijk van vertrouwen richting bestuurders en interne toezichthouders in de zorg.
Hans Dijkstra
Adviseur en interim manager
