We moeten steeds meer vastleggen, registreren, analyseren en verbeteren. De vraag is ook of al die aandacht voor kwaliteit, gevoed vanuit een toenemend aantal registraties, echte kwaliteitswinst oplevert.
Afgelopen week mocht ik dagvoorzitter zijn bij het congres van Dutch Hospital Data over kwaliteit van zorg. Diverse sprekers belichtten vanuit hun eigen professionele invalshoek de zin en onzin van diverse kwaliteitsregistraties en indicatoren. Er werd vooral gesproken over HSMR (ziekenhuissterfte) en OLO (Onverwacht lange opnameduur). Hierbij kwamen diverse goede voorbeelden kwamen. Daarbij vormden gestructureerde interne analyse van eigen, soms tegenvallende uitkomsten, de basis voor verandering en verbetering van het zorgproces, en van de registratie daarvan.
Buikpijn
Buikpijn was er ook. We lijken door de bomen het bos niet meer te zien. Uiteindelijk tellen voor de patiënt alleen een paar zaken. Namelijk: blijf ik leven (perspectief), ben ik weer gezond (zo gezond als mogelijk), ben ik goed geholpen (is er niets mis gegaan). De vraag is: wordt er thans registratiewinst of kwaliteitswinst geboekt? Wat zeggen al die uitkomsten eigenlijk over de echte kwaliteit van de zorg? Registreren is niet automatisch hetzelfde als verbeteren. Heel veel uitkomstverschillen zijn terug te voeren op normale variatie, in plaats van op echte significante verschillen in de kwaliteit van de zorg. Eén ziekenhuis presenteerde een spectaculaire verbetering van de HSMR, van zo ongeveer de slechtste, naar de beste HSMR score, en dat in twee jaar tijd. Een mooie prestatie. Maar is de inhoud van de zorg in twee jaar daar echt zo spectaculair veranderd of is vooral de registratie veranderd? U mag het zeggen.
Drie indicatoren
Voor borstkanker worden thans 37 indicatoren vastgelegd en gerapporteerd. Zijn deze allemaal even belangrijk? We kwamen zelf tot drie zeer relevante: de vijfjaars overleving, de tienjaars overleving en de kwaliteit van leven na de behandeling. En vervolgens spraken we over de essentie van kwaliteit van zorg op basis van een foto van een vrouw van ouder dan tachtig jaar met borstkanker. Dan lijken zelfs drie indicatoren nog te veel.
De NZa vertelde dat ze nadenkt over uitbreiding van haar rol; ze ziet het zorgdragen voor beschikbaar zijn van voldoende kwaliteitskeuze-informatie voor de burger ook als haar taak. De NZa stelt; er zijn te weinig gevalideerde uitkomstindicatoren. Er moet een echte transparantiekalender komen. Ontwikkeld samen met het ZiNL die op dit punt doorzettingsmacht heeft en met de NZa als partij met handhavingsmacht. Zonder goede kwaliteits- en keuze-informatie geen declaratierecht. Voor een groot deel van de aanwezigen tijdens dit symposium was dat niet direct een aantrekkelijk perspectief.
Systematisch onderzoek
We vroegen ons af of er een therapeutische waarde uitgaat van al deze registraties. Die is nog niet echt aangetoond. Nuttig was de inbreng vanuit DHD ten aanzien van het doen van dossieronderzoek op basis van zogenoemde ’triggertools’ in geval van sterfte of onverwacht lange ligduur. Evenals de door professor Danner (VUmc) toegelichte praktijk van het op basis van een a-selecte steekproef analyseren van dossiers van patiënten, deels met behulp van externe deskundigheden. Met als doel om ervan te leren, als intervisie-tool, ter verbetering van de kwaliteit. Dit gebeurt meer en meer in de Nederlandse ziekenhuizen. Dat zou nog eens een goede indicator zijn voor de AD top 100: Doet het ziekenhuis systematisch onderzoek naar vermijdbare sterfte en onverwacht lange ligduur, naast een steekproefsgewijze beoordeling op patiëntendossiers van patiënten waar niet per se iets is mis gegaan?
Regie nemen
We sloten af met de conclusie dat we als zorgaanbieders de regie moeten nemen in het transparant maken van relevante uitkomsten van zorg, middels samengestelde uitkomstmaten. Minder parameters, meer zeggende waarden. En we moeten investeren in systematische analyse van onze patiëntendossiers, zowel bij al die gevallen waar er onverwachte sterfte of onverwacht lange ligduur optrad, maar ook breder, steekproefsgewijs in alle dossiers, als hoeksteen van collegiale intervisie.
Wout Adema
Lid raad van bestuur St. Antonius Ziekenhuis