Ondanks dat we als Nederlandse zorg bovenaan staan in allerlei internationale lijstjes, blijft er ook bij ons nog veel te winnen in het verbeteren van de effectiviteit van de geleverde zorg.
Een bevinding die vorig jaar relatief weinig aandacht kreeg, is het feit dat we van ruim 50 procent van de zorg niet weten of die zinvol is. Dit is deels de reden dat er keer op keer praktijkvariatie wordt aangetoond in allerlei onderzoeken: niet vreemd als er weinig evidence, oftewel bewijs is voor de beste aanpak.
Daarnaast is er ook in toenemende mate een roep rondom het introduceren van een kosteneffectiviteitsnorm. Bijvoorbeeld rondom dure oncologische geneesmiddelen, zoals het KWF betoogde. De discussies (evidence over zinvolle zorg, praktijkvariatie, kosteneffectiviteit) worden meestal los van elkaar gevoerd, terwijl ze interafhankelijk zijn en we alleen verder komen met een integrale aanpak om de zorgeuro’s zo effectief mogelijk te besteden.
Ziekenhuis
Op het microniveau staan de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen centraal, en de besluitvorming over het gebruik van bijvoorbeeld dure geneesmiddelen in ziekenhuizen. Waar het stelsel begonnen is met een open einde P*Q bekostiging van ziekenhuizen, werd in de periode 2006-2011 snel duidelijk dat deze vorm van bekostiging een te grote uitgavengroei veroorzaakte.
Daarom zijn ziekenhuizen vanaf 2012 geconfronteerd met omzetplafonds, wat inderdaad heeft bijgedragen aan een beperktere kostengroei. Hierdoor zijn beslissingen over kosten ‘naar beneden geduwd’, zeker nu ook de dure geneesmiddelen binnen het budget van het ziekenhuis vallen.
Spreekkamer
Ziekenhuizen moeten dus zelf hun prioritering maken tussen dure behandelingen. Waar sommige mensen zullen zeggen dat deze afweging ook thuishoort in de spreekkamer, blijkt deze afweging in de praktijk minder rationeel te gaan dan men denkt.
Historische afspraken en lobbykracht van afdelingen blijken vaak een groter effect op de besluitvorming. Hierbij gaat het om zeer impactvolle afwegingen zoals een x-hoeveelheid nieuwe niertransplantaties versus een x-aantal nieuwe patiënten behandelen met de nieuwste reumamedicatie. Dit terwijl je maatschappelijk gezien keuzes wil maken die de hoogste toegevoegde waarde voor de patiënt hebben. In dit kader is het hoopvol dat sommige ziekenhuizen nu starten met een meer gestructureerde aanpak voor het maken van dit soort keuzen.
Kennisgat dichten
Op het mesoniveau is het evident dat prioriteit nummer één is het verder dichten van het kennisgat over zinvolle zorg. Het feit dat er voor ruim 50 procent van de zorg (en daarmee ook de aanbevelingen in richtlijnen) geen bewijs is voor de effectiviteit, zegt niet dat deze zorg onzinnig is. Echter, het toont wel aan dat systematische zorgevaluatie vereist is om het basispakket door te nemen.
In theorie kan de besparing die optreedt door het evalueren van het basispakket ingezet worden om dure, nieuwe behandelingen te betalen. Wil deze cirkel echt werken, dan zal er ook een relatie moeten worden gelegd tussen zorgevaluaties, het besluiten over het al dan niet in het basispakket houden van zorg en de groeivoet van kosten in de zorg, zoals vastgelegd in de Hoofdlijnenakkoorden.
Daarnaast is er ook nog een wereld te winnen in het snel verwerken van kennis en die vervolgens in overeenstemming brengen met richtlijnen. De cyclus zoals we die nu hebben, met een update van de richtlijn eens in de vijf jaar, is niet meer van deze tijd. Een online wikipedia-richtlijn die continue geüpdatet wordt aan de hand van nieuwe publicaties zou al een grote stap vooruit zijn. Daarnaast ontbreekt nu vaak inzicht of zorg geleverd wordt aan de hand van de richtlijn.
Delicaat onderwerp
Op macroniveau speelt de discussie over het invoeren van een kosteneffectiviteitsnorm. Dat dit een delicaat onderwerp is, blijkt wel uit de reacties op het advies rondom medicijnen voor Pompe- en Fabry-patiënten. Tegelijkertijd bestaat er wel degelijk behoefte aan een helder afwegingskader, inclusief maximum bedrag per gewonnen levensjaar voor nieuwe middelen of behandelingen in het basispakket. Op dit moment worden deze beslissingen namelijk ook gemaakt, echter op een impliciete wijze.
Beoordeling van nieuwe medicijnen of behandelingen moet gedifferentieerd plaatsvinden, waarbij de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel of behandeling per subgroep van patiënten in kaart gebracht wordt. Een ander punt dat logisch lijkt is dat, indien indicatiegebieden van dure geneesmiddelen over tijd verruimen, farmaceuten hun prijs proportioneel verlagen.
Al met al is er op alle niveaus genoeg werk te doen om ook in de toekomst bovenaan de lijstjes te staan. Een nationale agenda die de initiatieven op de verschillende niveaus met elkaar verbindt, lijkt noodzakelijk om maximale waarde uit elke zorgeuro te halen.
Deze blog is tot stand gekomen aan de hand van bijdragen van Marcel Levi (rvb AMC), Sjoerd Repping (AMC/NVOG), en Bert Boer (rvb ZiNL) op het kennissymposium ‘Pakketbeheer en meer’ van KPMG Plexus op 13 februari jongstleden
