De huisarts speelt een cruciale rol in de gezondheid, o.a. door patiënten te verwijzen naar de juiste plek in de tweedelijn. Bij het verwijzen van patiënten kan de huisarts – in toenemende mate – gebruik maken van beschikbare kwaliteitsinformatie. Zo kan de huisarts de kwaliteit van zijn verwijzing optimaliseren. De grote vraag daarbij is: gebeurt dit ook?
Onderzoek in regio Eindoven
Om deze vraag te beantwoorden heb ik samen met Xander Koolman een onderzoek gedaan in de regio Eindhoven. Daarbij vroegen wij huisartsen of ze gebruik wilden maken van zogenaamde ‘kwaliteitskaarten’. Op deze kwaliteitskaarten staat publiek beschikbare informatie over de medische effectiviteit (Zichtbare Zorg indicatoren) en over de patiëntervaringen (CQ index) voor vier aandoeningen: staar, borstkanker, heup – en knievervanging. De indicatoren op de kwaliteitskaart zijn in samenwerking met de huisartsen geselecteerd (zie hier een voorbeeld van de kwaliteitskaart borstkanker). Deze kwaliteitskaarten bespraken huisartsen vervolgens met patiënten bij het verwijzen van patiënten naar het ziekenhuis.
Verwijspatronen veranderen beperkt
De gemotiveerde huisartsen die bereid waren om aan het onderzoek deel te nemen werden op basis van randomisatie onderverdeeld in een interventie en een controle groep. De interventie groep kreeg de kwaliteitskaart, wist dus wat het ‘beste’ ziekenhuis was en werd gevraagd deze informatie te bespreken met patiënten in de spreekkamer. De controle groep kreeg geen informatie en geen kaart. Uit de analyse van de eventuele veranderingen van de verwijspatronen blijkt dat het effect beperkt is. Dat wil zeggen, huisartsen blijven verwijzen zoals ze dat in voorgaande jaren deden en gaan dus niet verwijzen naar het beste ziekenhuis. Het enige effect wat we hebben gevonden is dat huisartsen wel significant vaker zijn gaan verwijzen naar het ziekenhuis met een betere score op de uitkomstindicator ‘ procent radicaal verwijderde borsttumoren bij de eerste operatie’. Een ziekenhuis met een 1 procent betere score, krijgt ook 1 procent meer verwijzingen. Voor cataract, heup- en knievervanging traden geen wijzigingen op in de verwijzingen.
Indicatoren
Uit gesprekken met de huisartsen blijkt dat zij veel van de indicatoren onbetrouwbaar achten (bijv. procent infecties na heupvervanging: vult ieder ziekenhuis dit wel goed in?) of te weinig onderscheidend (bijv. de CQ index). Tegelijkertijd gaven zij ook al tijdens het onderzoek aan, dat zij bij borstkanker de uitkomstindicator rondom de radicaliteit van de operatie wel relevant vonden en ook dachten dat dit eenduidig meetbaar was vanuit het pathologie verslag en daar dus effect verwachtten in hun verwijzingen.
Interpretatie
Wat verder opviel is dat de interpretatie van de kwaliteitskaarten sterk verschilde per huisarts: de ene huisarts was bijvoorbeeld helemaal niet onder de indruk van de verschillen tussen ziekenhuizen, terwijl de andere dat wel was. Ook bleek dat het merendeel van de huisartsen tot het onderzoek nooit kennisgenomen had van de kwaliteitsinformatie over de omliggende ziekenhuizen. Daarbij werd vaak aangegeven dat “door het woud van kwaliteitsinformatie, het overzicht ontbrak”.
Richting de toekomst
Een van de drijvende krachten voor kwaliteitsverbetering en verandering in de zorg zijn verwijzingen naar de juiste zorgaanbieder door de huisarts. Uit ons onderzoek blijkt dat de gemotiveerde en geïnformeerde huisarts geconfronteerd met – naar zijn oordeel – relevante kwaliteitsinformatie, bereid is zijn verwijsgedrag aan te passen. Als we willen dat deze drijvende kracht voor verbetering sterker gebruikt wordt, zijn een aantal zaken essentieel.
Eenduidig meten
Allereerst dient de beschikbare relevante kwaliteitsinformatie (incl. bijv. uitkomsten uit klinische registraties die nog vaak niet openbaar zijn en PROMS) beschikbaar te komen om zo het aanbod van kwaliteitsinformatie te verbeteren. Vervolgens dienen deze uitkomsten op een systematische manier voor de huisarts en patiënt toegankelijk te zijn in de spreekkamer. Wat verder van belang is dat we snel toekomen naar kwaliteitsinformatie die betrouwbaar en eenduidig gemeten wordt; hiervoor zou een controle via een accountantsverklaring op de kwaliteitsgegevens een goede stap zijn. Daarnaast zou ik me kunnen voorstellen dat de NHG een richtlijn voor de omgang met kwaliteitsinformatie ontwikkelt én waar nodig scholing aanbiedt voor huisartsen voor de interpretatie van de beschikbare kwaliteitsinformatie. Op deze manier verhogen we de kwaliteit van de verwijzingen en geven we concrete invulling aan het veelgehoorde motto “de juiste zorg, op de juiste plaats”.
David Ikkersheim
Associate Director KPMG Plexus & Xander Koolman – Talma Instituut Vrije Universiteit
Zie hier het volledige onderzoek zoals gepubliceerd in BMC Fam Practice: http://www.biomedcentral.com/1471-2296/14/95