In 2006 is de zorgverzekeringswet ingevoerd, waarmee keuzevrijheid tussen ziekenhuizen voor de Nederlandse burger/patiënt is gerealiseerd. Nu zo’n 7 jaar verder rijst de vraag: zijn we als Nederlandse samenleving wijzer geworden van deze stelselwijziging?
De kwaliteit kan beter, maar neemt toe…
Uit onderzoek blijkt dat de zorg zowel in Nederland als internationaal achterloopt qua veiligheid op andere bedrijfstakken zoals de chemie, luchtvaart en nucleaire industrie. Om een voorbeeld te geven: neem een zorgpad, zeg darmkanker. Hierbij definiëren medisch specialisten een aantal activiteiten die vereist zijn: een polikliniek bezoek, bloedonderzoek, een darmonderzoek, een scan, etc. Het blijkt dat patiënten grofweg in 80% van de gevallen al deze vereiste stappen doorlopen en dus in 20% niet. Sterker nog, als je kijkt naar hoeveel patiënten deze stappen ook in de juiste volgorde doorlopen, dan daalt het percentage fors, soms onder de 10% (!). Nu is niet iedere afwijking van het proces schadelijk voor de patiënt, maar iedere afwijking verhoogt het risico op een uiteindelijk schadelijke uitkomst voor de patiënt. Je ziet dat in echt veilige sectoren percentages van 99,9% gehaald worden, er is dus fors verbeterpotentieel. Om dit verbeterpotentieel te behalen is standaardisatie van processen, het meten van proces compliance en uitkomsten en het helder toebedelen van verantwoordelijkheden cruciaal.
Het goede nieuws is dat de kwaliteit toeneemt. In mijn onderzoek naar de patiëntervaringen via de CQ index (die natuurlijk maar een deel van de geleverde kwaliteit vangen – maar ook bronnen rondom medische effectiviteit laten een verbetering zien), blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen in de periode 2006-2009 de patiëntervaringen jaar op jaar significant verbeterd hebben, een knappe prestatie. Ook zien we dat ziekenhuizen die onder druk van zorgverzekeraars deze resultaten in 2006 sneller openbaar moesten maken, beter zijn gaan presteren dan bij ziekenhuizen waar dit niet het geval was. Tot slot blijkt dat Nederlandse ziekenhuizen die bloot staan aan veel concurrentie, beter presteren dan ziekenhuizen waar dit niet het geval is.
…en de kosten ook
De zorg wordt na de introductie van het nieuwe zorgstelsel efficiënter (met zo’n 4-5% per jaar – fors dus), de wachtlijsten korter, maar door een hoger volume van zorg per Nederlander ook duurder (zo’n 7% per jaar in de periode 2006-2010, lijkt nu af te vlakken mede door Hoofdlijnenakkoord). Deze stijging van de kosten is maar beperkt verklaarbaar door demografie en loonstijgingen. Zo’n 2-3% per jaar is zogenaamde ‘Excess growth’.
Een belangrijke oorzaak van de Excess growth is het DOT-systeem, waar betaald wordt per totale behandeling (van intake tot ontslag). Dit stimuleert doelmatigheid binnen het zorgproduct: hoe minder ligdagen en interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt van het bedrag dat hij krijgt. Tegelijkertijd gaat van deze bekostiging nog steeds een volume-prikkel uit: hoe meer zorg er immers geleverd wordt, hoe meer omzet er wordt gegenereerd. Sturen op adequate indicatiestelling (o.a. via shared decision making) is dus cruciaal en begint nu in toenemende mate door zowel zorgaanbieders, wetenschappelijke verenigingen en zorgverzekeraars te gebeuren. In veel gevallen, echter, zijn de DOT’s niet voldoende integraal. Een chirurgische DOT die niet ook de mogelijke complicaties van de geleverde zorg omvat geeft nog steeds niet de juiste prikkel om complicaties te voorkomen, bijvoorbeeld: de complicaties leiden dan tot extra inkomsten (er bestaan zelfs speciale complicatie DOT’s).
Richting de toekomst
Richting de toekomst moeten we werk maken van het openbaar maken van betekenisvolle uitkomstmaten. Alhoewel op dit moment veel gaande is rondom het meten van uitkomsten (denk aan het traject kwaliteit bij Zorgverzekeraars Nederland, de ROM’s in de GGZ en klinische registraties), zijn voor veel aandoeningen uitkomsten nog niet openbaar. Dit maakt het voor de patiënt moeilijk kiezen voor het beste ziekenhuis en leidt ertoe dat zorgverzekeraars lastig (selectief) kunnen inkopen. Denk bijvoorbeeld aan de uitkomsten in de Nederlandse Kankerregistratie: daarin is de 5-jaars overleving per ziekenhuis per tumorsoort gewoon bekend; dit zorgvuldig openbaar maken zou een enorme kwaliteitsimpuls betekenen voor de oncologische zorg in Nederland.
Verder toont onderzoek aan dat een groot volume per aandoening per ziekenhuis een cruciale driver van optimale kwaliteit en doelmatigheid is. Ziekenhuizen zullen zich moeten specialiseren. Dit staat niet automatisch gelijk aan fuseren, maar vooral aan het opbouwen van een strategisch profiel, waar veel ziekenhuizen nu al mee bezig zijn.
Met deze doorontwikkeling moet het mogelijk zijn om de kwaliteit verder te verbeteren én de kostenstijging in lijn te brengen met onze economische groei. Als dat lukt dan kunnen we volgens mij met recht stellen dat de invoering van het nieuwe zorgstelsel een zegen is.
David Ikkersheim (@DavidIkkersheim) is arts en bedrijfskundige en werkt bij KPMG Plexus als Associate Director. Op maandag 13 mei promoveert hij aan de Vrij Universiteit op het proefschrift getiteld: The Dutch Health System Reform: Creating Value.