In de basisverzekering is geregeld dat men kan kiezen voor een in-natura-variant of voor een restitutie-variant. In de eerste vorm krijgt men alles vergoed mits er een contract is tussen de aanbieder en verzekeraar. In de tweede vorm is dat niet nodig en krijgt men altijd alles vergoed. Overigens krijgen de in natura verzekerden in de huidige regeling nog altijd 80 procent vergoed ingeval een dergelijk contract ontbreekt.
Bedoeling basisverzekering
Wat was de ratio van het een en ander? In feite was het de bedoeling dat verzekeraars op basis van kwaliteit en prijs selectief zouden gaan contracteren en zo de beste zorg tegen de laatste prijs voor de in natura verzekerden zouden regelen. Dat hield dan natuurlijk ook in dat niet iedere aanbieder, lees hulpverlener of instelling een contract zou moeten krijgen, anders zou een selectief beleid niets voorstellen. De consequentie daarvan is dat ook de patiënt/verzekerde niet meer de absolute vrijheid van keuze voor arts of ziekenhuis zou krijgen. Mocht een patiënt/verzekerde toch die vrijheid willen behouden, dan kon hij zich verzekeren via een restitutiesysteem. Tot zover niks mis met de redenering. De start van de zorgverzekering was op dit punt helder.
Marktwerking
In de eerste jaren van de nieuwe basisverzekering hebben verzekeraars in feite met alle aanbieders contracten afgesloten. Dat hield in dat er materieel geen enkel verschil was tussen de in-natura-variant en de restitutie-variant. De verzekeraars onthielden zich van selectief contracteren, omdat ze bang waren in-natura-verzekerden te verliezen aan een andere concurrerende verzekeraar die zijn verzekerden niet-selectief bediende. Zie het actuele aanbod van Menzis aan verzekerden bij Achmea in het geval van het Slotervaart ziekenhuis.
Politieke discussie
Dit gaat al jaren zo omdat de marktwerking in de zorg zich alleen maar leek af te spelen op de verzekerdenmarkt. En iedereen vond het eigenlijk maar wat prettig. Immers op deze wijze werd de moeilijke (politieke) discussie vermeden rond vrijheid van keuze van instelling en/of arts voor de patiënt. Als Tweede Kamerlid was de huidige minister Schippers nog een fel voorstander van deze vrijheid van keuze. Merkwaardig, want eigenlijk druiste dat in tegen de geest van de zorgverzekeringswet en tegen de bedoeling van de marktwerking in de zorg die moest zorgen voor kostenbeheersing via het selectieve beleid van de verzekeraars.
Kentering in strategie
Langzamerhand is er sprake van een overigens heel beperkte kentering in de strategie van verzekeraars. Men begint toch met pogingen om selectiever te werk te gaan met het contracteringsbeleid. Daar zijn verschillende redenen voor. Zo is de verzekerdenmarkt inmiddels min of meer geconsolideerd. Weliswaar verschuift elk jaar een deel, maar het is een soort stuivertje wisselen geworden tussen de vier grote verzekeraars. De markt is stabiel. Geen bedreigende nieuwe toetreders; nog een paar kleintjes mogen er voor de sier blijven en verder maken de vier grote jongens de dienst uit. Een tweede reden is dat nog steeds de overheid een mechanisme hanteert die de kosten van de zorg in bedwang probeert te houden via een macrobudget. Dat vereist ook inspanningen van de zijde van de verzekeraars. Ten derde zien ook de verzekeraars zelf wel in dat een selectiever beleid op kwaliteit en prijzen hun kosten en derhalve hun marges gunstig kan beïnvloeden. Er is nog een vierde factor die een (nog) bescheiden rol speelt. Steeds meer medische beroepsbeoefenaren vestigen zich buiten de gevestigde orde van ziekenhuizen en reguliere instellingen. Deze groei noopt de verzekeraars evenzeer tot een selectiever beleid ten aanzien van contractering van al die particuliere initiatieven.
Dat alles heeft er toe geleid dat de verzekeraars meer zijn gaan durven op het gebied van selectie op basis van kwaliteit, prijzen en doelmatigheid. In feite gaan zij zich nu pas een beetje meer inzetten voor de uitvoering van het oorspronkelijk bedoelde beleid van de Zorgverzekeringswet uit 2006 die de regie voor de kwaliteit en de kosten van de zorg bij de verzekeraars legde.
Keuzevrijheid patiënt
Een belangrijk gevolg van deze ontwikkeling is inderdaad dat hierdoor ook weer de keuzevrijheid van de patiënt op de agenda komt. Deze is immers onlosmakelijk verbonden aan het selectief contracteren. Het werd trouwens hoog tijd want dat was al de bedoeling van de wet in 2006. Maar nu hoor je minister Schippers niet meer over de noodzaak van de vrijheid van keuze voor de patiënt. Sterker nog, ze wil in feite af van de 80 procent-regeling. En dat gaat mijns inziens in dit stadium nog veel te ver. Er is nog volstrekt onvoldoende materiaal om nu reeds vast te ku-nen stellen dat de verzekeraars inderdaad in staat zijn om een verantwoord selectief beleid ten aanzien van kwaliteit en kosten te voeren. Selectieve contractering kan goed zijn, maar kan ook faliekant de verkeerde kant uitgaan ten koste van de patiënt. Dus zorgvuldigheid blijft geboden.
Rob Scheerder
Health columnist