Volgens de berekeningen van CZ worden er 25.000 operaties per jaar uitgevoerd die onnodig zijn. Net als ik zal ook u zich wel eens afvragen hoe zij nu precies aan die getallen komen. Hebben zij de goddelijke wijsheid in pacht om een finaal oordeel te geven over alle in Nederland gestelde operatie-indicaties? Ik denk van niet.
Wiskunde
Het steeds beter weten wie je wel en wie je niet moet opereren, komt voort uit wetenschappelijk onderzoek. Waarschijnlijk kijkt CZ naar de zogenaamde praktijkvariatie van het aantal operaties per regio, ziekenhuis of arts. In de wiskunde wordt deze variatie op eenvoudige wijze weergegeven middels de zogenaamde normaalverdeling. Een figuur van een bergje, met uitlopers links en rechts. De piek is het punt van het meest voorkomende aantal. Links in beeld vinden we dan de praktijken die het minst opereren en rechts de praktijken die het meest opereren. Dus als CZ zegt dat er aan de rechter kant 25.000 operaties te veel gebeuren, kun je net zo goed stellen dat er aan de linker kant 25.000 operaties te weinig gebeuren.
Verkeerde brongegevens
Wat betekent te veel of te weinig nu eigenlijk? Wat mij betreft helemaal niets! Zonder informatie over de kwaliteit aan het einde van de behandeling, weten we niet of de artsen die meer opereren of minder opereren gelijk hebben. Dat soort informatie moet komen uit evaluatieonderzoek. Het gebruik van spiegelinformatie, zoals de door CZ gebruikte praktijkvariatie, is een heel krachtig instrument om artsen aan het denken te zetten over hun eigen handelen. Dit is recent nog eens benadrukt in Medisch Contact door de goeroe van de praktijkvariatie, professor Jack Wennberg. Het is dus heel belangrijk dat de spiegelinformatie van goede kwaliteit is. Het is dan ook een zorgwekkend dat kortgeleden is aangetoond door het bestuur van de KNO-vereniging, dat de cijfers over praktijkvariatie uit een van de KPMG-Plexus rapporten, die het verwijderen van neus- en keelamandelen betreffen, totaal onjuist zijn. Dus niet een beetje onjuist, maar totaal onjuist, vanwege gebruik van verkeerde brongegevens!
Nog erger is het dat ik van collega’s heb gehoord dat CZ-inkopers met deze foutieve gegevens op pad zijn gegaan om ziekenhuizen ter verantwoording te roepen. Inzet van een krachtig en belangrijk instrument als spiegelinformatie brengt grote morele verantwoordelijkheden met zich mee ten aanzien van de kwaliteit van deze informatie, maar ook ten aanzien van het gebruik ervan.
Wat zou CZ wel moeten doen?
Zij moeten samen met alle andere verzekeraars een kwaliteitsfonds oprichten voor financiering van evaluatieonderzoek, uitkomstregistraties en audits. Zoals ik in een eerder blog al heb gezegd, leveren kwaliteitsprojecten van medisch specialisten, niet alleen kwaliteit, maar ook vaak geld op voor de premiebetaler. Er is becijferd dat het project Dutch surgical colorectal audit tussen de 8 en 20 miljoen euro heeft opgeleverd voor de premiebetaler, naast een meetbare kwaliteitswinst. Primair evaluatie onderzoek van het obstetrieconsortium heeft met een investering van 1 miljoen euro, 8 miljoen euro opgeleverd voor de premiebetaler. De kwaliteitscyclus verwijderen van neus- en/of keelamandelen (onderzoek, richtlijn, onderzoek, herziening richtlijn) heeft een vermindering van operaties opgeleverd van 135.000 in de jaren 70, tot 55.000 in 2009 en lijkt verder af te nemen met nog eens 30 procent in 2012!
Toegegeven, dit zijn zeer arbeidsintensieve trajecten die allemaal hun tijd nodig hebben, zeker omdat het organiseren van financiering moeizaam is en vaak traag gaat. Het oprichten van een groot fonds uit premiegelden, voor het veel sneller tot stand brengen van verdere kwaliteitswinst en uiteindelijke premieverlaging voor alle verzekerden, ligt dus voor de hand. De wetenschappelijke verenigingen van specialisten hebben de mouwen al opgerold, vele projecten liggen te wachten op financiering.
Kwaliteitsfonds
Waarom hebben de verzekeraars dit niet allang gedaan? Voor verzekeraars is het toch een spelletje zonder nieten? Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat het voor verzekeraars misschien niet aantrekkelijk is om de kwaliteit van zorg samen met hun concurrenten te verbeteren. Zij willen dit uit concurrentieoverwegingen misschien liever alleen doen voor hun eigen verzekerden. Indien het de minister ernst is met haar adagium “we moeten het beter doen voor anderhalf miljard euro minder” en indien het haar ernst is met de uitspraak “ik sta open voor suggesties uit het veld” dan suggereer ik haar bij deze om de verzekeraars een kwaliteitsfonds op te laten richten. Het moet goed gevuld zijn, zodat het snel de kwaliteit van zorg kan verbeteren voor minder zorgpremie. Het kwaliteitsinstituut in oprichting kan als onafhankelijk instituut een belangrijke rol hebben bij de inhoudelijke beoordeling van de projecten en helpen bij de prioritering. Een voorwaarde is wel dat er weinig geld verloren moet gaan met administratieve rompslomp.
Ondermijning vertrouwen patiënt
Ondertussen hoop ik dat CZ stopt met Geert Wilders-achtige simplificaties de media in te slingeren. Zij ondermijnen daadwerkelijk het vertrouwen van de patiënt in de spreekkamer. Houd hiermee op. Het op te richten kwaliteitsfonds is een kans om, samen met andere zorgverzekeraars en medisch specialisten, echt bij te dragen aan het verbeteren van kwaliteit en vermindering van kosten.
Peter Paul van Benthem
KNO-arts. Daarnaast is Van Benthem opleider, lid van de kwaliteitskoepel van de Orde van Medisch Specialisten en lid van het Strategiecomité van de Gelre Ziekenhuizen.