Er bestaan geen grote of kleine incidenten, wel kleine of grote gevolgen. De miniemste missers kunnen tot de grootste drama’s leiden. Veel bestuurders lijken pas in beweging te komen als er calamiteiten zijn.
Het kalf en de put
Vooral als hun instelling daardoor ook nog eens in de media komt en de reputatie op het spel staat. Het reactiepatroon van bestuurders daarop is tamelijk voorspelbaar: we hebben het niet geweten, we dachten dat we alles op orde hadden, met de kennis van nu is alles te verklaren en we doen er alles aan om het in de toekomst te voorkomen.
Vooral die eerste reactie is dubieus. Er zijn vaak mensen in de organisatie die ervan wisten, maar niets deden. Alle reden om de drempel voor medewerkers weg te halen en ze te stimuleren om risico’s, die bijna-incidenten dus, kenbaar te maken. Liefst in een digitaal systeem, waarin ze gehoord worden, suggesties kunnen doen en feedback krijgen. Dat is iets anders dan alleen maar registreren.
Risico’s en maatregelen
Het risico van vandaag is het incident van morgen. Ten minste, als je niets aan dat risico doet. Medewerkers die risico’s tegenkomen, lees: bijna-incidenten meemaken, hebben de morele maar ook de collegiale plicht ze bekend te maken en met elkaar te delen. Om maatregelen te kunnen nemen, opdat hun collega’s niet aan dezelfde risico’s worden blootgesteld. Zij hebben hiermee direct invloed op de veiligheid van patiënten en van collega’s.
Incident-meldingen
Tienduizenden incidenten die de voorbije jaren zijn gemeld in TriasWeb, het meld- en verbetersysteem voor incidenten en risico’s in de zorg, laten een interessante verschuiving zien. Wanneer naast het melden ook veel aandacht wordt besteed aan het doel van melden, namelijk het verbeteren, neemt de kwaliteit van de meldingen toe. In sommige instellingen daalt het aantal meldingen daardoor, maar net als communicerende vaten stijgt daarmee het aantal verbeteracties. Meestal niet na langdurige analyses door commissies, maar door pragmatisch ingestelde leidinggevenden, die de verantwoordelijkheid nemen om snel tot actie over te gaan. Opdat niet binnen de kortste keren dezelfde fouten worden gemaakt.
Weinig bijna-incidenten
Ook is het interessant om te zien dat er relatief weinig bijna-incidenten worden gemeld. Uit onze laatste jaarlijkse landelijke benchmark blijkt dat minder dan 10 procent van alle meldingen bijna-incidenten ofwel risico’s zijn. 75 procent van alle meldingen zijn ‘incidenten zonder gevolgen’, 2 procent zijn calamiteiten en de rest betreft incidenten met (geringe) gevolgen.
Meld risico’s
Niets menselijks is ook een bestuurder vreemd. Sommigen wachten tot het echt mis gaat en het kalf verdronken is. Vaak is een incident nodig om in actie te komen. Maar die acties hadden er vaak al lang kunnen en moeten zijn. Als de zucht van verlichting bij medewerkers na bijna-incidenten zou plaatsmaken voor het actief melden van risico’s, dan wordt veel ellende voorkomen.
De kennis achteraf is vaak ook de kennis vooraf. Jammer om daar te laat achter te komen.