Rond 1990 zijn in diverse westerse landen publicaties over praktijkvariatie verschenen. In vrijwel elk specialisme werden forse verschillen geconstateerd in aantallen verrichtingen in de adherente bevolking, ook als dat werd gecorrigeerd voor allerlei sociaal economische en andere kenmerken.
Bij de Twentse Zorgverzekeraar waar ik toen werkte, hadden we zelfs een model waarbij per specialistische vakgroep berekeningen werden gedaan die werden gecorrigeerd voor de mate waarin huisartsen doorverwezen. Wij hadden sterk de indruk dat het met regelmaat bespreken van deze data en het gebruik daarvan in het kader van productieafspraken een kostendrukkend effect had. Voor een rapport over bredere toepassing van dit soort technieken heeft de Vereniging van Adviserend Geneeskundigen bij Zorgverzekeraars (VAGZ) de groep auteurs tot wie ik behoorde, nog eens de Wesley-prijs toegekend.
Inhoudelijke deskundigheid
Helaas heeft inhoudelijke deskundigheid lange tijd niet erg hoog op de agenda van zorgverzekeraars gestaan en is niet of nauwelijks in dit type deskundigheid geïnvesteerd, hoewel declaratie data daar alle ruimte voor bieden (ook toen al). Inmiddels zijn de zorgkosten als percentage van het bruto nationaal product 50 procent (ofwel met ruim 4 procentpunten) gestegen en komt het onderwerp opnieuw in de belangstelling. Voordat beleidsmakers en onderzoekers hun borst nat maken om dit thema mooi op te poetsen, is het zinvol om enkele lessen uit de praktijk en de literatuur ter harte te nemen.
- Medisch specialisten staan in het algemeen open voor discussie over hun praktijk voering op basis van voldoende onderbouwd cijfermateriaal, mits gepresenteerd door inhoudelijk enigszins ter zake kundige personen.
- Praktijkvariatie komt niet heel veel méér voor onder vrijgevestigenden dan onder specialisten die in loondienst werken. Vaak wordt de gemakkelijke suggestie gedaan dat specialisten die in vrije vestiging zijn, zich door inkomensoverwegingen laten leiden. Het is ongetwijfeld bij uitzondering het geval, maar het feit dat ook bij specialisten die in loondienst werken grote praktijkvariatie zichtbaar is en dat onder de vrijgevestigden onderling grote praktijkvariaties zichtbaar zijn, geeft aan dat er vele andere factoren in het spel zijn.
- “Als we alle praktijkvariatie weten terug te brengen en iedereen volgens de richtlijnen werkt wordt het doelmatiger.” Uit internationaal onderzoek blijkt dat naast over-productie ook onder-productie aan de orde is. Het belangrijke onderzoek van het Institute of Medicine in de Verenigde Staten “Crossing the quality chasm” heeft aangetoond dat in een zeer groot aantal gevallen mensen niet de juiste zorg kregen doordat medici zich onvoldoende aan richtlijnen c.q. bestaande evidence hielden. Terugdringen van praktijk variatie zal dus ook tot kostenstijging leiden, omdat meer specialisten zich aan de richtlijnen gaan houden.
- “Het werken met gestructureerde feedback over praktijkcijfers en – variatie leidt tot kosten reductie.” Dit is vrijwel zeker het geval. Structureel en langjarig aanbieden van cijfers over praktijkvoering die medisch gezien betekenisvol zijn draagt vrijwel zeker bij aan kosten beheersing. Het is mijn persoonlijke ervaring als adviserend geneeskundige maar ook recente publicaties over de effecten van “patiënt registries” wijzen in die richting.
- De opzet van feedback informatie leidt tot een enorme registratie en bureaucratische lasten. De kunst is zoveel mogelijk van bestaande registraties en administratiesystemen gebruik te maken. De databestanden van zorgverzekeraars zijn nog maar nauwelijks geëxploreerd, dus daar is veel meer mee te doen. Ook de data die bij de integrale kankercentra geregistreerd worden kunnen een belangrijke bron zijn. Initiatieven zoals de Dutch clinical audit zijn zeer belangrijk mede omdat ze door de specialisten zelf zijn opgezet, maar de hoeveelheid items die per patiënten categorie geregistreerd wordt is wel een groot punt van zorg. Als dat geautomatiseerd uit patiëntendossiers zou kunnen worden gehaald wordt hier een belangrijke hobbel weggenomen. Dat lijkt mij qua overheidsinvesteringen een belangrijke prioriteit.
Individuele variatie
Praktijkvariatie is een lang bestaand fenomeen dat ook niet maar zo zal verdwijnen. Patiënten moeten nu eenmaal naar hun individuele kenmerken en aandoening worden behandeld en als “geneeskunde” geen “kunst” meer is, zijn wij als patiënten slechter af, daar hoort, ook aan specialisten kant, een zekere individuele variatie bij.
Zinvolle feedback
Het verschaffen van zinvolle feedback over praktijkvoering en praktijkvariatie is een krachtig instrument om op een positieve wijze aan kostenbeheersing bij te dragen. Het ligt met name op de weg van zorgverzekeraars om hierin te investeren. Constructieve medewerking van de specialisten en ziekenhuizen aan het opzetten van clinical audits is een andere belangrijke pijler. De overheid zou dit kunnen faciliteren door te investeren in “data mining” systemen. Of het maar zo de miljarden oplevert die ons worden voorgespiegeld is de vraag, maar een bijdrage aan kostenbeheersing kan dit zeker leveren.