De invoering van een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in de Nederlandse ziekenhuizen verloopt traag. Op papier onderschrijven de ziekenhuizen de noodzaak van een dergelijk systeem, maar in de praktijk doen ze er nog te weinig mee. Dat constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het Jaarbeeld 2009.
Halveren
In 2008 startten de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie Universitaire Ziekenhuizen (NFU), de Orde van Medisch Specialisten (OMS), beroepsvereniging Verzorgenden en Verplegenden Nederland (V&VN) en het Landelijke Expertise centrum Verzorgenden en Verplegenden (LEVV) een nationaal veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen. Doel van “Voorkom schade, werk veilig” is het halveren van onbedoelde schade in vijf jaar tijd. Een van de dragers van de campagne is het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), dat alle ziekenhuizen in Nederland vóór eind 2012 invoeren.
Onvoldoende
In 2009 deed de inspectie onderzoek naar de stand van zaken rond de invoering van het VMS. De Inspectie concludeert dat het systeem langzaam op gang komt. Ziekenhuizen omarmen het idee, maar de daadwerkelijke uitvoering van het VMS blijft achter. Met name het preventief signaleren van risico’s is bij tien van de vierentwintig bezochte ziekenhuizen nog onvoldoende.
Onzorgvuldig
Een ander aandachtspunt van de Inspectie was in 2009 de zogeheten ‘knoopsgatchirurgie’. Uit onderzoek van de inspectie blijkt dat dit soort chirurgie vaak onzorgvuldig wordt toegepast. Er wordt niet aan alle kwaliteitsvoorwaarden voldaan en veel chirurgen hebben te weinig ervaring met deze vorm van chirurgie. De inspectie kondigt daarom aan er strenger op te zullen toezien dat alleen chirurgen met voldoende kennis en ervaring de techniek gebruiken.
Thuisinfuus onveilig
De inspectie is tevens bezorgd over het gebruik van geavanceerde medische technologie in de thuissituatie. Hoewel in principe een goede ontwikkeling ziet de inspectie ook hier onveilige situaties. Uit onderzoek van onze inspectie in 2009 blijkt dat professionals die zich bezighouden met infuusbehandeling in de thuiszorg, zoals artsen, verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties en fabrikanten, slecht samen werken en onvoldoende op de hoogte zijn van elkaars verantwoordelijkheden. Hierdoor kunnen fouten ontstaan in de informatieoverdracht. Bovendien is niet altijd duidelijk wie de regie heeft voor de behandeling met een infuuspomp bij een patiënt thuis.
Normen
De inspectie wil dan ook dat thuiszorgorganisaties en hun verpleegkundigen, artsen, transferverpleegkundigen, fabrikanten en verkopers maatregelen nemen om de inzet van infuuspompen veiliger te maken. De inspectie eist daarom van de betrokken beroepsorganisaties zoals de Orde van Medisch specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de KNMG en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) dat er gezamenlijke normen komen.
