Een aaneenschakeling van fouten heeft in oktober 2008 geleid tot het badincident bij een locatie van de toenmalige instelling Sensis. Hierbij raakte een gehandicapte vrouw in coma, waaruit ze tot haar latere overlijden niet meer ontwaakte. Dat meldt Netwerk vrijdag op basis van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Coma
De meervoudig gehandicapte vrouw werd door een activiteitenbegeleidster van De Blauwe Kamer in bad alleen gelaten, waar ze later bewusteloos werd aangetroffen. De vrouw werd snel uit bad gehaald, maar in plaats van haar op haar zij te leggen werd ze in een rolstoel geplaatst. Door de fout raakte de vrouw in coma. Haar gezondheid ging vervolgens steeds verder achteruit, waarna ze in juli op 27-jarige leeftijd overleed aan een longontsteking.
Niet op orde
De inspectie constateert dat het veiligheidsbeleid in de Blauwe Kamer niet op orde was. Zo was er geen badprotocol. Ook had de groepsleidster niet voldoende opleidingsniveau en werkervaring om de patiënte zelfstandig in bad te mogen doen. Daarnaast was het zorgplan nog niet klaar en waren er volgens de inspectie binnen het team geen afspraken gemaakt over de behandeling.
Onvolledig onderzoek
De inspectie is ook kritisch over voor de manier waarop Sensis destijds een eigen onderzoek aanpakte. Zo was een van de onderzoekers als leidinggevende verantwoordelijk voor het incident. Ook richtte het onderzoek zich teveel op de directe oorzaak, en niet naar de basisoorzaken. “De bevindingen van de onderzoekscommissie zijn daardoor onvolledig”, zo oordeelt de inspectie over het onderzoek van Sensis. Mede op grond van het eigen onderzoek schreef de leiding van de Blauwe Kamer het incident toe aan nalatigheid van een medewerker. De Inspectie concludeert nu echter dat niet het personeelslid, maar de instelling zelf ernstig in gebreke is gebleven.
Kamervragen
Actualiteitenprogramma Netwerk heeft herhaaldelijk aandacht besteed aan het badincident. In de laatste uitzending op vrijdag 21 mei noemde de vader van de bewoonster de uitkomsten van het inspectieonderzoek “schokkend”. SP-Kamerlid Renske Leijten gaat minister Klink van Volksgezondheid vragen stellen over de bevindingen van de Inspectie.
Maatregelen
De raad van bestuur reageert op de website van Visio, zoals Sensis nu heet. “Op grond van de bevindingen van de inspectie constateren wij nu dat wij als raad van bestuur destijds te snel tot een beoordeling van de gang van zaken zijn gekomen. Wij hebben onvoldoende onderkend dat niet alle randvoorwaarden om tot adequate zorgverlening te komen, in deze situatie geheel op orde waren.” Volgens de zorginstelling zijn er inmiddels afdoende maatregelen getroffen. “De Inspectie heeft tijdens het algemeen toezichtbezoek van juni 2009 geconstateerd dat de genomen maatregelen in lijn liggen met de noodzakelijke voorwaarden om risico’s bij cliënten op een verantwoorde wijze te kunnen beheersen. Ook de medewerkers op de groepen mogen zich inmiddels voldoende gefaciliteerd weten.”
