Ggz-instelling Rivierduinen had veel aandacht voor brandveiligheid, maar de nadruk lag voornamelijk op de veiligheid van gebouwen. Voldoen aan wettelijke normen is niet genoeg om brandveiligheid te garanderen. Daarvoor moeten ook de medewerkers goed getraind zijn, zo concluderen onderzoekers van het Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT).
De onderzoekers van het COT presenteerden deze week hun onderzoeksrapport over de brand bij Rivierduinen die woedde in maart dit jaar. Bij die brand kwamen drie bewoners om het leven.
Miljoenen
Volgens onderzoeker Marco Zannoni van COT had Rivierduinen sinds 2006 veel geïnvesteerd in brandveiligheid. Zo werden verbeteringen aangebracht in de panden, werden vergunningen aangevraagd en BHV’ers getraind. “Miljoenen zijn erin gestopt,” aldus Zannoni.
Verzet van cliënten
Hij vervolgt: “Er is veel opgebouwd, maar in een volgende stap zorgt een instelling ervoor dat de BHV past bij de specifieke patiëntenpopulatie. Bij deze brand kregen BHV’ers te maken met cliënten die zich verzetten tegen evacuatie, cliënten die na evacuatie weer naar binnen liepen en cliënten die zich verstopten. In de crisisplannen stond over dergelijke situaties niets vermeld. Organiseer op falen en niet op succes van de inzet.”
‘Loodzware keuze’
De respons van de BHV zorgde aanvankelijk voor het in veiligheid brengen van het grootste deel van de bewoners, zo concluderen de onderzoekers in het rapport. Daarna werden de medewerkers verrast door de snelheid waarmee de rook zich verspreidde. Er ontstond in korte tijd een onveilige situatie waarin ze niets meer konden doen. Omdat niet alle bewoners snel genoeg uit het pand waren gehaald, werd de BHV geconfronteerd met de ‘loodzware keuze’ om zichzelf in veiligheid te brengen, terwijl een aantal bewoners nog binnen was. Het redden van bewoners werd bovendien bemoeilijkt doordat het een gesloten afdeling betrof.
Chaos
De onderzoekers stellen dat vervolgens chaos ontstond. Zo was onduidelijk welke bewoners nog binnen waren. Het aantal en de namen die de BHV aan de brandweer doorgaf klopten niet. De chaos werd versterkt door het handelen van de BHV. Zannoni: “Bijna niemand had zijn BHV-hesje aan. Dat lijkt onbelangrijk, maar die hesjes zorgen voor herkenbaarheid. Ze maken duidelijk wie patiënten zijn, wie omstanders en wie BHV’er. Ook voor de brandweer is het belangrijk om te weten wie ze kunnen aanspreken.”
Aanbevelingen
De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen. Zo is het slim om cliënten die zich moeilijk laten redden, of cliënten die in een gesloten kamer zitten, dicht bij de uitgang te plaatsen. Ook moeten er heldere uitgangspunten worden opgesteld met betrekking tot de eigen veiligheid van medewerkers versus het redden of achterlaten van cliënten die niet meewerken aan evacuatie ten einde andere cliënten te helpen. Volgens Zannoni heeft Rivierduinen een groot aantal aanbevelingen al verwerkt in een nieuw rampenplan. (Daan Marselis)
