AppleMark
Het rapport heeft de veelzeggende titel “De aangekondigde ondergang” meegekregen. De commissie wil hiermee aangeven dat “de faillissementen voor vele betrokkenen […] voorspelbaar of voorzienbaar waren, als een lang aangekondigd einde”. Toch heeft deze wetenschap een abrupt en chaotisch faillissement niet kunnen voorkomen. Toen de ziekenhuizen in Lelystad en Amsterdam op 23 oktober 2018 surseance van betaling hadden aangevraagd, kwamen schuldeisers en detacheerders direct in actie. Voorraden en hulpmiddelen werden teruggehaald en uitzendpersoneel bleef weg, waardoor de zorgverlening in direct gevaar kwam en een faillissement twee dagen later onvermijdelijk was.
Onaanvaardbaar
De gevolgen voor patiënten en het overige personeel waren dramatisch, met grote maatschappelijke en politieke beroering als logisch resultaat. Wat de commissie betreft is het “onaanvaardbaar dat zieke mensen zo benadeeld worden door het faillissement van een ziekenhuis. Deze gebeurtenissen mogen zich niet herhalen.”
Lering
Om die reden heeft de commissie zich niet zozeer met de schuldvraag willen bezig houden, als wel willen begrijpen hoe de faillissementen konden ontstaan en zo snel uit de hand konden lopen, met als doel hier lering uit te trekken voor de toekomst.
Rolopvatting
De voornaamste bevinding is kortweg dat alle betrokkenen er bij stonden en er naar keken, terwijl in de aanloop naar het faillissement steeds meer signalen op rood sprongen. In de woorden van Van Manen: “Partijen zijn te laat geweest met het onderkennen van de ernst van de situatie en zijn te lang blijven hangen in hun eigen visie en rolopvatting”. Daardoor kon het gebeuren dat niemand voorbereid was op een abrupte, ongecontroleerde afwikkeling. Wanneer het dan daadwerkelijk misgaat “kijken betrokkenen naar elkaar en leggen de verantwoordelijkheid wel bij de ander, maar niet bij zichzelf en nog minder bij hun falend gezamenlijk optreden”.
Context
Achter dit collectief falen ziet de commissie Van Manen “onderliggende disfunctionele factoren”. Daarbij denkt de commissie aan een overheid op afstand, toezichthoudende instanties die zorgplicht in te algemene termen zien, de scheve machtsverhouding tussen zorgaanbieder en dominante zorgverzekeraar en de zwakke financiële positie van kleine ziekenhuizen. Die zwakke positie wordt verergerd door lage tarieven, groeiende afhankelijkheid van externen en het probleem van niet betaald onderhanden werk. Kleine ziekenhuizen moeten zo noodgedwongen interen op toch al magere reserves. Deze context wordt gecompleteerd door een groeiende argwaan jegens marktwerking, terwijl de MC-ziekenhuizen hier juist een uitgesproken exponent van waren.
Bestuursmodel
Toch draait de commissie niet om de individuele verantwoordelijkheid van elk van de betrokken partijen heen. Binnen de MC-ziekenhuizen was sprake van een gebrek aan interne controle doordat eigenaren Loek Winter en Willem de Boer lang vast hielden aan een bestuursmodel waarin ze met een dubbele pet opzaten, namelijk die van aandeelhouder én bestuurder. Hetzelfde gold voor het shop-in-shop bedrijfsmodel, terwijl daar intern weinig draagvlak voor was. Het draagvlak kalfde verder af door gebrekkige informatievoorziening en transparantie.
Tarieven
Zorgverzekeraar Zilveren Kruis heeft zich wat de commissie betreft weinig gelegen laten liggen aan de financiële kwetsbaarheid van MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen. Door te knijpen op de tarieven en het hanteren van lange betaaltermijnen kwamen de ziekenhuizen steeds verder in de problemen. Ook de zorgplicht jegens patiënten werd naar het oordeel van de commissie te eenzijdig “op macroniveau” ingevuld.
Miskenning
Betrokkenen in een toezichthoudende rol zoals VWS, NZa en IGJ waren volgens de commissie te afwachtend en passief. Ze gingen er daarbij te veel vanuit dat de financiële problemen bij de MC-ziekenhuizen business as usual waren, want zaten er in het verleden niet meer ziekenhuizen in een soortgelijke situatie? “De zwakke financiële positie van de ziekenhuizen past voor hen in een patroon dat ze vaker hebben gezien, en waarbij het uiteindelijk altijd goed kwam”, concludeert de commissie Van Manen. Deze miskenning leidde er toe dat er “geen gezamenlijk gevoel van urgentie” was, waardoor partijen elkaar onvoldoende opzochten en het ontbrak aan regie bij de aanpak van de problemen.
Daadkracht
Dit laatste is wat de commissie betreft de sleutel tot het voorkomen van ongelukken in de toekomst. Het verhaal van de MC-ziekenhuizen laat wat de commissie betreft in ieder geval zien dat een early warning system, zoals dat VWS voor ogen staat niet het antwoord is. Signalen waren er volgens de commissie voldoende in de aanloop naar het demasqué van de MC Groep, waar het aan ontbrak was daadkracht en gedeelde verantwoordelijkheid.
Lees verder: Van Manen bekritiseert passief gedrag rond ziekenhuisfailliet
Als er door de zorgverzekeraars gewoon betaald was voor de geleverde zorg waren deze ziekenhuizen niet failliet gegaan. Maar jaar op jaar budgetoverschrijdingen terugbetalen omdat je de zorg wilt leveren voor patiënten die gewoon nodig is is een race naar de bodem.
Hier hebben meer ziekenhuizen last van maar deze failliete ziekenhuizen waren voor de zorgverzekeraars (met name Zilveren Kruis) luizen in de pels waar ze graag van af wilden.
De andere ziekenhuizen hebben de boodschap begrepen van de zorgverzekeraars, als je niet doet wat wij willen laten we je net zo failliet gaan als de MC ziekenhuizen. En de overheid stemt er mee in.
De paragraaf “Context” met als thema “Onderliggende disfunctionele factoren” dekt de lading volledig en perfect. Dank Philip, dat scheelt mij weer een blog. Een kortere samenvatting van het falen van het huidige zorgsysteem is niet te maken. Maar wie gaat er nu eindelijk eens iets doen?
Het Slotervaart en de IJsselmeer ziekenhuizen maakte gedurende lange tijd al verlies. Zij waren financieel “ out of control” . Al langere tijd. Het is onjuist om te stellen dat wanneer verzekeraars betaald hadden dat dan de ziekenhuizen niet failliet waren gegaan. Verzekeraars hebben ook de taak om prudent met geld van verzekerden om te gaan.
Er valt ook veel meer te zeggen over de rol en het niet acteren van de toezichthouders die moeten zorgen voor de veiligheid van de patientenzorg. De titel “ de aangekondigde ondergang” is goed gekozen. De ondergang was voorzienbaar. Voorzienbaar was ook dat de patientveiligheid bij niet handelen in gevaar zou komen. En dat geschiedde.
Het lijkt mij belangrijk om het rapport goed te bestuderen want het toont aan dat er structurele tekortkomen zijn in rolopvattingen en uitvoering van essentiele taken. Het gebruik van de term “ collectief falen” vind ik gevaarlijk want dat wordt meestal gebruikt om bepaalde kernverantwoordelijkheden/taken(O.a. voor patientveiligheid) te verdoezelen.
Jan Willem Thissen