Uit strafrechtelijk onderzoek van de Inspectie SZW blijkt dat de 25-jarige medewerker pas sinds acht dagen bij de Kijvelanden werkte toen het incident gebeurde. Hij zat nog in zijn inwerkperiode. De medewerker wilde op de bewuste 3 februari 2017 een schaar uitlenen aan een patiënt. De patiënt heeft de medewerker dood gestoken met de schaar. Achteraf is gebleken dat de patiënt op dat moment nog onder invloed was van het middel Ritalin.
Ziekte
Als de kliniek de Arbeidsomstandighedenwet nauwgezet zou hebben nageleefd, dan zou het gevaar voor de werknemer aanzienlijk geringer zijn geweest en zou het ongeval waarschijnlijk niet hebben plaatsgevonden, constateert de inspectie. De betrokken afdeling had al enkele maanden last van veel ziekte en afwezigheid van vaste medewerkers. Dit leidde ertoe dat er in de maanden voor het incident regelmatig diensten werden gedraaid zonder een vaste medewerker.
Ontoereikend onderzoek
Ook deed de kliniek ontoereikend onderzoek naar voorkoming van werkdruk en overbelasting van werknemers en ter voorkoming van agressie op de werkvloer. De kliniek nam bovendien onvoldoende maatregelen hiertegen. Er was onvoldoende (deskundige) bijstand bij het vaststellen van psychosociale arbeidsbelasting (PSA). Er werd onvoldoende actie ondernomen bij het inventariseren en kenbaar maken van patiëntgebonden risico’s aan personeel.
Werkinstructie
Daarnaast had de kliniek de overleden werknemer nog niet de nodige interne opleidingen betreffende omgaan met agressie en geweld laten volgen, terwijl hij op dat moment werd ingezet als ware hij een volledig opgeleide en ingewerkte kracht. Zo kon het gebeuren dat het slachtoffer onvoldoende op de hoogte was van de werkinstructie omtrent het uitlenen van een scherp voorwerp. Het uitlenen van de scherpe schaar was in strijd met de werkinstructie. Ook heeft de patiënt het kantoor betreden, wat in strijd was met de regels.
Verbeterprogramma
Naar het oordeel van de inspectie heeft de kliniek met dit alles de voorwaarden geschapen waaronder het tragische arbeidsongeval heeft kunnen gebeuren. Om die reden acht het OM een strafbeschikking van 20.000 euro een passende straf. De kliniek heeft de boete betaald en maatregelen genomen om in de toekomst een dergelijk incident te voorkomen. De Kijvelanden erkent dat er zaken zijn misgelopen en betreurt dat ten zeerste. De Kijvelanden zorgt sinds maart 2017 voor een bezetting van de behandelafdelingen met zoveel mogelijk vaste medewerkers. De kliniek heeft een verbeterprogramma opgesteld en voert dit uit, de Inspectie SZW ziet hierop toe. De kliniek heeft daarnaast een regeling getroffen met de nabestaanden.
