Om lagere sterfte te bereiken, zouden wetenschappelijke verenigingen de minimumnormen moeten verhogen. Dat zou de zorg ook op andere kwaliteitsmaten verbeteren, bijdragen aan efficiëntie en hoeft niet ten koste te gaan van de concurrentie. Het kleine, dichtbevolkte Nederland is bij uitstek het land waar dit mogelijk is. De gemiddelde reistijd voor patiënten zou bij verdere concentratie tot hoogstens twintig minuten extra oplopen, zo blijkt het onderzoek ‘Concentratie van complexe ingrepen kan meer dan 200 sterftegevallen vermijden’, dat SiRM op 29 juli openbaar maakte.
SiRM (Strategies in Regulated Markets) onderzocht acht complexe niet-acute ingrepen in de Nederlandse ziekenhuizen, waarbij jaarlijks twaalfduizend patiënten betrokken zijn. Het gaat om een aantal oncologische aandoeningen en operaties aan de halsslagader en de buikslagader.
Lagere sterftekans
Ongeveer zeventig wetenschappelijke studies laten bij hogere volumes een lagere sterftekans zien. Bij de acht onderzochte ingrepen kan dat leiden tot een daling van zestig sterftegevallen. Op basis daarvan verwacht SiRM een totale impact van tweehonderd vermeden sterfgevallen per jaar, omdat er veel meer ingrepen zijn waarvoor concentratie relevant is.
Urgentie
“Toen de eerste normen werden vastgesteld, vond er een concentratiegolf plaats in de Nederlandse zorg, maar die is de laatste jaren gestokt”, zegt Jan-Peter Heida, Partner Healthcare van SiRM, dat het onderzoek zonder opdrachtgever uitvoerde. “Wij wilden de urgentie hiervan aantonen, want tweehonderd vermeden gevallen is nog een conservatieve schatting.” De onderzoekers willen de sector aanzetten tot verdere concentratie, want ‘aantallen doen er toe’ zo bleek uit al die wetenschappelijke studies.
Minimumnormen
In Nederland zijn er ruim zeventig volumenormen vastgesteld door wetenschappelijke verenigingen. Vaak liggen die op twintig tot vijftig operaties per ziekenhuis per jaar. Opvallend is overigens dat die minimumnormen zijn vastgesteld voor de huizen, en niet voor de medisch specialisten of de behandelteams die de ingrepen daadwerkelijk uitvoeren.
De Nederlandse minimumnormen zijn vergelijkbaar met die in bijvoorbeeld Duitsland, Canada, Zwitserland of Australië. Er lijken in Nederland meer minimumnormen te zijn dan elders. “Ze zijn altijd opgesteld vanuit het perspectief van de arts, als antwoord op de vraag wanneer en hoe vaak een specialist mag uitvoeren”, zegt Heida. “Vaak met het idee: je hebt de operatie wel in de vingers als je die x keer per maand uitvoert.”
SiRM pleit juist voor het perspectief van de patiënt, legt Heida uit. Veel volume maken, de resultaten kennen en vergelijken met andere behandelaars is dan het recept voor de beste kwaliteit. Voor een lerende organisatie zijn de normen nu wiskundig te laag.
Model
De zorgverzekeraars staan hier machteloos tegenover, stelt Heida. “Zij willen wel hogere minimumnormen en verdere concentratie van zorg, maar zij kampen met een reputatieprobleem. Het publiek gelooft niet dat het hen om de kwaliteit van zorg te doen is. Jaren geleden gooide CZ een steen in de vijver door te pleiten voor hogere volumes, maar dat heeft niet tot verdere concentratie geleid.”
SiRM heeft naar aanleiding van het onderzoek een model gebouwd, dat zes concentratiestappen doorloopt voor behandelingen. “Die is vooral bedoeld voor het Zorginstituut, de IGJ of Patiëntenfederatie Nederland. Ik denk dat daar de bal nu ligt”, aldus Heida.
Buigpunt
De curve voor afname van sterfgevallen in Nederland kent een buigpunt, waarna er niet meer ‘winst’ is te behalen. Die ligt bij de acht onderzochte aandoeningen op zestig. SiRM heeft de stijging afgezet tegen de reistijd voor patiënten. Die loopt van zestien minuten bij het huidige aanbod naar 36 minuten bij het buigpunt. Meer dan de helft van het verwachte resultaat (een reductie van 35 gevallen per jaar) wordt al bereikt bij een gemiddelde toename van reistijd met vijf minuten.
Bij de meeste aandoeningen blijven er bij het buigpunt meerdere zorgaanbieders over, bij oncologische aandoeningen aan maag, slokdarm en pancreas maar één ziekenhuis. De vraag is of deze monopolie wenselijk is, maar de ingrepen vallen onder het A-segment waarvoor de NZa maximumtarieven vaststelt dus de impact van minder mededinging op prijzen is beperkt.
Voorwaarden
“Bij concentratie van ingrepen is het wel een belangrijke voorwaarde dat de ziekenhuizen hun gegevensuitwisseling goed voor elkaar hebben voor de onderlinge overdracht”, stelt Jan-Peter Heida. “Daarnaast moet de aansluiting met het voorzorg- en nazorgtraject goed geregeld zijn, ook al is de af te leggen afstand wat groter. De patiënt komt buiten zijn of haar vertrouwde omgeving en moet dus goed worden opgevangen. Het betreft hier geen chronische zorg, dus de impact is niet te lang en te vaak voelbaar.”
Ook is het belangrijk om er rekening mee te houden dat veel electieve ingrepen – bijvoorbeeld verwijding van de buikslagader – een acute pendant hebben, en dan is reistijd wél een issue. “Daling van sterftecijfer door concentratie moet ook worden afgewogen tegen de hogere sterftekans door langere reistijd. Concentratie in dunner bevolkte gebieden kan dan misschien minder ver gaan.”
Transitie
De transitie naar concentratie is hoognodig, zo betoogt Heida, maar kost tijd, inspanning en geld. Om de kosten verhoudingsgewijs laag te houden, pleit SiRM er voor om te beginnen met ingrepen waarbij de verwachte impact het hoogst is. Van de acht onderzochte behandelingen zijn dat maag-, pancreas- en slokdarmcarcinoom. Volgens het rekenmodel kunnen daarmee al veertig sterfgevallen worden voorkomen.
