Kruit: “Ik begon mijn onderzoek met water als metafoor, maar al snel ontdekte ik dat er meer aan de hand is. Het watermanagement is volkomen anders georganiseerd dan de zorg. Inhoudsdeskundigheid is leidend, er is meer vertrouwen, het systeem is minder bureaucratisch en de regio staat centraal.”
Wagener: “Die regionale organisatie heeft een historische achtergrond. Lang voordat Nederland een echt land werd, moesten we het waterbeheer al decentraal regelen. Simpelweg omdat alles anders onderliep. Dat systeem is door de eeuwen heen niet fundamenteel gewijzigd. Er zijn zelfs regionale verkiezingen voor het waterschap. Er valt wel wat aan te verbeteren, maar die verkiezingen zijn er toch maar.”
Van Herk: “In feite is veel zorg nu al regionaal, in elk geval qua overleg. Veiligheid, acute zorg… Maar helaas worden de regels landelijk bepaald. Neem de financiering van zorginstellingen. Of je nu gevestigd bent in Wassenaar, een Veluws dorp of een achterstandswijk; overal verloopt de financiering volgens dezelfde regels. Dat slaat natuurlijk nergens op.”
Inhoudelijke betrokkenheid
Kruit: “Een ander punt is de inhoudelijke betrokkenheid van de mensen die de regels bepalen. In de watersector is dat vanzelfsprekend, in de zorg niet. Daar bepalen anderen wat er gebeurt: het ministerie van VWS, de gemeenten, de verzekeraars, de SVB… Mensen van goede wil, maar geen ervaring in het echte werk.”
Wagener: “De watersector is anders, al moet ik toevoegen dat de sector kleiner is, dat maakt het eenvoudiger. Maar in het waterbeheer krijgen professionals inderdaad de ruimte. En je kunt snel schakelen. Als er vandaag een besluit is genomen, voer je het in principe morgen uit. Het Rijk staat op afstand. Dat bepaalt wat veilige normen zijn, en de regio’s bepalen hoe dat vorm krijgt.”
Van Herk: “In de zorg bemoeit de landelijke overheid zich overal mee, tot de manier waarop je een mondkapje bevestigt. Maar erger: het gaat alleen over structuren en afspraken en systemen. De NZa en het Zorginstituut zijn zelfstandige bestuursorganen waar duizenden mensen werken, om nog maar te zwijgen van het ministerie. En je kunt uren met elkaar praten zonder dat één keer het woord ‘mens’ valt.”
Eerste stap
Kruit: “Een eerste stap om daar iets aan te veranderen? De verkiezingen voor de Tweede Kamer in maart. Er zijn politieke partijen die het zorgsysteem anders willen inrichten. Mijn ontwerp zou hierin leidraad kunnen worden.”
Wagener: “Er zijn in de zorg al regionale organisaties actief. Geef hen meer invloed. Of in elk geval meer taken.”
Van Herk: “Het gaat om een stelselwijziging, en die moet toch van bovenaf komen. De Rijksoverheid bepaalt. Daarom lobbyen we bij alle koepelorganisaties voor een meer duurzame ouderenzorg. Je moet centraal beginnen om decentraal te kunnen werken. Ik ben optimistisch, de tijd is er rijp voor.”
De Dutch Design Week (DDW) 2020 is een virtueel festival, dat plaatsvindt van 17 t/m 25 oktober 2020. De Embassy of Health presenteert tijdens de Dutch Design Week een online expositie en uitgebreid online programma over de toekomst van de zorg.
Lees ook: De Kastanjehof verbouwde in dialoog met de omgeving
Heel herkenbaar, omdat ik naast in de zorg ook met diep ontzag heb mogen werken binnen de watersector.
Daar is inderdaad de vakmens leidend en beleid en leiderschap ondersteunend.
Dat op zich was daar van historie al (de eerste dijken en droogleggingen) én past in de wereldontwikkeling naar meer ‘zelf-organisatie’ en ‘zelf-sturing’, omdat mensen over alle linies deskundiger zijn en toegang hebben tot informatie wereldwijd.
Maar controledrift en wantrouwen weerhoudt veel van deze gewenste beweging.
Wel een kleine kanttekening: het is binnen de waterwereld, met hun eigen democratie (waterschappen) en eigen bank (waterschapsbank) wel makkelijker dat zij alleen over hun eigen domein hoeven na te denken. Dus ook niet hoeven te onderhandelen over geld naar zorg, huisvesting, of anders.
Maar binnen de zorg hebben wij wel veel te veel subdomeinen die tot verkokering leiden en dus suboptimaal zijn.
Laat de zorg inderdaad meer gaan stromen in hun stroomgebied, waarbij de professionals leidend zijn ipv struikelen over de verkokering en DBC’s.
De zorg gebruikt een onjuist model vooral voor chronische zorg. Hier gaat het om bekommeren (voorkomen, uitstellen, verminderen, gevolgen beperken).
Als natuurkundige, die vele jaren in de ICT heeft gewerkt, ben ik gewend in modellen te denken, en toen ik 15 jaar geleden naar de zorg ging kijken, eerst vanuit de RUG en later vanuit de lokale politiek, viel mij op hoeveel impliciete modellen in de zorg gebruikt worden en waar deze tekortschieten.
Vele modellen blijken in de tijd niet meer houdbaar, dat is inherent bij een model van de werkelijkheid. In de natuurkunde kwamen de grote doorbraken door een nieuw model te gebruiken, maar bij voorbeeld ook bij transport was een nieuw model nodig (containers van vaste maat). De mercatorprojectie past bij de zeevaart, maar niet bij de luchtvaart. Recent bleek juist het Internetmodel in deze pandemie heel sterk.
Sinds Hoogervorst is onze zorg gebaseerd op het verzekeringsmodel en het marktmodel, beide modellen blijken nu tekort te schieten.
Ik pleit op dit moment voor een beheermodel en niet een productiemodel en voor een tariefmodel en niet een marktmodel, waarbij de zorginfrastructuur separaat vergoed en democratisch gecontroleerd wordt (topklinisch landelijk; tweede lijn regionaal; eerste lijn lokaal).
1 Verzekeringsmodel
Voor 90% van de bevolking past het verzekeringsmodel. De zorgpremie past in grote orde bij de gemiddelde zorgkosten in deze groep, maar de resterende 10% van de bevolking consumeert 2/3 van de totale zorgkosten. Het solidariteitsmodel voor deze 10% dat hier onderligt is een lappendeken van ad hoc oplossingen met heel veel inefficiënties en perverse prikkels.
2 Productiemodel
Gebaseerd op de ideeën van Christensen gebruikt ons zorgsysteem productieparadigma’s. “Komt een vrouw bij de dokter”, en daar wordt vastgesteld welke DBC uitgevoerd moet worden. De DBC is vooraf duidelijk (well-defined). Maar veel van de zorg is ill-defined. Een beheermodel gericht op instandhouden past vaak veel beter. In een beheermodel hoef je niet steeds te meten hoeveel tijd besteed is aan het aantrekken van steunkousen. Beheermodel of onderhoudsmodellen vind je op allerlei plaatsen maar zeker ook bij de ICT. De overhead door dit onjuiste model van de zorg is zeer groot. In de GGZ hoor ik 30-40%.
3 Infrastructuur
Men gebruikt in de zorg het model van total costing en rekent dus uit hoe de kosten van de portier bijdragen aan de prijs van een DBC voor een blindedarmoperatie.
Net als bij de brandweer waar je niet de commandant kan aanspreken dat hij dit jaar wel heel weinig branden heeft geblust, zo is bij voorbeeld bij de ambulancezorg of een spoedeisende hulp het productiemodel niet effectief. Grote delen van de zorg moeten beschouwd worden als infrastructuur die we het best samen betalen. VWS noemt dit betalen voor beschikbaarheid.
4 Financiering
Er is geen helder model van de financiering van de zorg. Wie probeert een beeld te schetsen ziet een imposant waterorgel van rondpompend water met op vreemde plaatsen onverwachte fonteinen. Allerlei partijen hebben voor zichzelf slimme optimalisaties aangebracht. Zeker ook de medisch specialisten, de farmaceutische industrie en de zorgverzekeraars.
De financiering van de zorginfrastructuur zou veel eenvoudiger kunnen en de naar mijn oordeel te grote macht van de verzekeraars kunnen mitigeren. Het was mij een gruwel dat de IJsselmeer ziekenhuizen, een onderdeel van de zorginfrastructuur, door een zorgverzekeraar vernietigd werd.
5 Rol overheid
Ook het model van de overheid mist transparantie. De burger weet niet waar hij moet zijn. De laatste jaren doorgevoerde decentralisatie is ook niet op een duidelijk model gebaseerd. De jeugdzorg is duidelijk slachtoffer geworden. Onvoldoende budget, gebrek aan visie bij de lokale bestuurders en slecht doorgevoerde marktwerking waren desastreus. Maar decentralisatie had bij zorg voor individuele patiënten duidelijk voordelen. Het adagium: “Wat niet kan zoals het moet, moet maar zoals het kan”, werkt alleen lokaal.
6 Marktmodel
Bijna iedereen is nu overtuigd dat marktwerking in de zorg niet past. Waarschijnlijk is deze stelling te absoluut, maar grote delen van de zorg zijn niet geholpen door marktwerking. Marktwerking heeft zeker ook niet gewerkt, omdat er onvoldoende transparantie was bij de prijsvorming.
Maar de grootste fout is dat de zorgmarkt uitgaat van well-defined diensten. Voor grote delen van de zorg geldt dat niet. Een UMC-kindercardioloog die een klein jongetje op schoot neemt omdat hij bang is en niet in zijn ziekenhuisbed kan inslapen. Dat slaapliedje wordt in geen enkele DBC vermeld.
7 Corona perspectief
Wat heeft de corona pandemie ons geleerd:
– De zorg voor corona patiënten was helemaal niet well-defined en het marktmodel paste hier niet. Zorgverleners ervoeren de noodzakelijk nieuwe werkwijze als een opluchting.
– De centrale overheid moest ineens toch aan de bak. Het bleek dat de zorg toch niet aan de markt en de decentrale partijen kon worden overgelaten.
– De zorginfrastructuur was essentieel om de pandemie de baas te kunnen.
– Het verzekeringsmodel werkte niet. Ziekenhuizen maken zich grote zorgen of ze de gemaakte kosten wel correct vergoed krijgen. In ieder geval zal het heel veel tijd en geld vereisen om deze kosten in het huidige model te verantwoorden en te vergoeden.
– Een productiemodel bleek niet te passen. Voor een IC en verpleegtehuis past veel beter een beheermodel, en voor de aansturing door de overheid bij een pandemie past het model van een militaire operatie.
John van Meurs, 20200624, vz adviesraad sociaal domein Haren