Stroomuitval
In de nacht van 29 op 30 april was er sprake van een stroomstoring om 23:06 uur in een ruimte waar enkele patiënten lagen. De deur was dicht omdat er een verhoogd infectierisico was. Hierdoor kon het personeel in andere ruimtes het alarm niet horen. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij één van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje.
Kortsluiting
Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos. Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later op 1 mei. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.
Alarm
De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Daarop ging het alarm af. Via de monitor kon het geluid van het alarm niet worden gehoord. De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij. Wel hamerde hij erop, dat de communicatie met de familie en ook onderling over wat het doel is van een behandeling beter moet. Anders ontstaan bij de familie foute verwachtingen.
Herhaling voorkomen
Om herhaling van een calamiteit als deze te voorkomen, moeten alle betrokken instanties, waaronder ook de technische dienst, vooraf goed met elkaar de risico’s van een behandeling doorspreken, aldus de commissie. Zodoende had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn. (ANP)
