Gezondheidszorg verhoudt zich slecht tot winstbejag. Dat zagen de Grieken en Romeinen al, die commercie en gezondheidszorg als twee verschillende domeinen beschouwden die naar hun aard niet verenigbaar zijn. Emke Plomp beschrijft dit mooi in haar proefschrift over winst in de zorg (2011). De door een arts verleende diensten werden niet als economische waarde, verhandelbare vermogenstitel of marktproduct beschouwd, maar als een vorm van plichtsbetrachting en vriendschap. Dat was dan ook de reden dat zij voor hun werkzaamheden geen loon, maar wel eregeld, honorarium, ontvingen. Ik vind dit nog steeds een belangrijk principe: gezondheidszorg als een daad van barmhartigheid, tegen een passend honorarium.
Verdienmodel
De realiteit van vandaag de dag is helaas een andere. De gezondheidszorg dreigt overgenomen te worden door partijen die haar primair als verdienmodel zien en gebruiken.
Een deel daarvan bevindt zich onder de zorgaanbieders zelf en negeert het wettelijk verbod op winstuitkering in de zorg zoals opgenomen de Wet toelating zorginstellingen. Zij doen dit door rondom de toegelaten zorginstelling een kerstboom van toeleverende bv’s op te tuigen die via een onderlinge verrekensystematiek de winst afromen en die vervolgens op enig moment uitkeren.
En dat kan gaan om een klein zelfstandig behandelcentrum (zbc) in handen van enkele ondernemende artsen tot de private equity miljoenen achter de Bergman Clinics en Equipe Zorgbedrijven, zoals Mark van Houdenhoven eerder dit jaar al in NRC stelde. Alsof het hen niet te doen is om de winst. Het is moeilijk te volgen waarom hierin de wet niet wordt gehandhaafd. En als dan blijkt dat we als sector de rotzooi moeten opruimen van het faillissement van de MC-Ziekenhuizen en van het recente echec van het commerciële huisartsenplatform Quin Dokters, dan zijn de lusten en lasten van de vermeende marktwerking wel erg scheef verdeeld.
Toegevoegde waarde
Een ander deel betreft de commerciële dienstverleners en toeleveranciers van de gezondheidszorg, die jaarlijks miljarden aan zorggeld weten af te romen. Ook voor hen is de zorg primair een verdienmodel. Slechts een deel daarvan is goed besteed. Voor een substantieel deel geldt echter dat de toegevoegde waarde gering tot afwezig is, maar veeleer voortvloeit uit ongewenste marktmacht (zoals in de ziekenhuiszorg het duopolie van twee epd-leveranciers, ChipSoft en Epic) of – daarmee verband houdend – het onvermogen van de sector om tot een gezamenlijk opdrachtgeverschap te komen dan wel zaken in eigen beheer te nemen. Als het ons daadwerkelijk om de patiënt te doen is, dan zouden we dit nooit mogen accepteren.
Barmhartigheid
Gezondheidszorg waarin de barmhartigheid en het redelijke honorarium voorop staat is voor een groot deel onverkort de realiteit. Dit geldt immers voor het overgrote deel van de zorgmedewerkers. Zij spannen zich dag en nacht in, zonder aanziens des persoon en niet zelden onder blootstelling van de eigen fysieke en mentale gezondheid. Tegelijkertijd wordt van hen verlangd de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te waarborgen. Des te schrijnender is die andere realiteit, waarin de zorg als verdienmodel wordt misbruikt en premiegeld aan de sector wordt onttrokken: bestemming onbekend.
Ik veroordeel geen van de partijen. Ik veroordeel het systeem dat we met elkaar hebben gecreëerd. Dat partijen prikkelt om in de zorg voor de winst te gaan, in plaats van het voorop stellen van het belang van de burger en de patiënt. Zorggeld is voor de zorg bedoeld, niet voor de diepe broekzakken van aandeelhouders. Met alle druk op de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg is het daarom essentieel dat de minister, de Tweede Kamer en de NZa pal staan voor de handhaving van de wet, namelijk dat winstuitkering in de intramurale en medisch specialistische zorg gewoon niet is toegestaan.
En evenzeer essentieel is dat we ons als sector bevrijden uit de greep van mono- of duopolistische commerciële dienstverleners, zoals ZorgDomein en de EPD-leveranciers. Daar ligt een taak voor de ACM, maar evenzeer voor de sector zelf. We moeten alsnog naar een landelijk EPD dat borg staat voor onproblematische gegevensuitwisseling richting patiënt, zorgpartners en instellingen voor wetenschappelijk onderzoek, in plaats van het blijven inhuren van dure consultants om de boel aan elkaar te knopen. En ook voor eHealth toepassingen is het essentieel dat we zelf de regie gaan nemen over het ontwikkelen van een nationaal zorgplatform, in plaats van dat we straks in de lock-in van een commerciële partij komen.
Door gezondheidszorg primair te blijven zien als een daad van barmhartigheid sluiten we aan bij de intrinsieke motivatie van zorgmedewerkers. En dienen we eveneens het immense publieke belang van een toegankelijke, betaalbare en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg. Dat hadden die Grieken en Romeinen goed voorzien.
André Postema
Bestuursvoorzitter van het Martini Ziekenhuis
Bronnen:
- Gupta Strategists, Ezeltje strek je. Een studie naar winst, macht en regulering in de gezondheidszorg (Amsterdam 2017).
- Mark van Houdenhoven, “Stop het gedogen van winstuitkering in de zorg”, NRC19 april 2021.
- Florijn Margareth Kruse, Healthcare provision: Open for business?(Nijmegen 2021).
- Emke Plomp, Winst in de zorg. Juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen(Den Haag 2011).
FORSE KRITIEK OP DE KWALITEIT VAN HET WRR-RAPPORT ‘HOUDBARE ZORG’.
Aanleiding.
Geachte Raadsleden en samenstellers van het WRR-rapport ‘Houdbare zorg’, voor de goede orde, het betreft hier forse kritiek op de kwaliteit van het rapport. Niet op de inhoud. Ik heb mijn hele leven op diverse posities en met diverse verantwoordelijkheden in de zorg gewerkt. Dus de inhoud komt mij bekend voor. Waar ik echter ook heb gewerkt is bij onze zorgverzekeraars. Pijler 4 van de zorg dus. Maar deze pijler ontbreekt volledig in uw rapport. (Dat vinden deze zorgverzekeraars overigens zeer prima. Blijven zij mooi buiten schot.) Het ontbreken van Pijler 4 heeft grote invloed op de kwaliteit van de rest van uw rapport. Ik zal uitleggen ‘hoe’ en ‘waarom’. Ik doe dit aan de hand van een door mij eerder samengestelde analyse. Delen daarvan vindt u hieronder terug. Helemaal onderaan vindt u de link voor de complete tekst van deze analyse. Advies: Lees dit hierna. Dan worden nog veel meer relevante zaken m.b.t. ‘houdbare zorg’ duidelijk.
De start van de analyse.
Ik werkte in 1992 bij een koepel van wat toen nog particuliere ziektekostenverzekeraars heetten. Eén daarvan zou in grote problemen komen indien het Plan Simons ingevoerd zou worden. Tom Poes moest dus een list verzinnen. Maar wel een list die maatschappelijk te verkopen was. De list slaagde. Met als resultaat ons huidige zorgverzekeringsstelsel. En werd maatschappelijk verkocht onder het motto dat ‘concurrentie tussen zorgverzekeraars de zorg niet onnodig duur zou maken’. Aangezien 99 procent van de Nederlandse bevolking, en blijkbaar ook uw eigen raad, dit motto gelijk een ‘sharia’ voor ‘waar’ aanneemt werden en worden er nog steeds geen (politieke) vragen gesteld over de werkelijke rol die onze zorgverzekeraars iedere dag hebben op de kwaliteit, uitvoerbaarheid en de kosten van onze zorg. Zo van: ‘Want een beter zorgverzekeringssysteem is er niet! Moeten we dus ook niet over gaan zeuren!’. De werkelijke rol van onze zorgverzekeraars in ons zorgstelsel is op deze wijze zo niets meer dan een giga maatschappelijke ‘blinde vlek’. Ook in uw rapport. Deze rol is daar volledig afwezig. Laten we daarom snel een eind aan te maken aan deze (maatschappelijk) onverantwoorde situatie. En dat we als Nederland maar snel wakker worden. Voor het te laat is.
Systeemkosten.
Aan de hand van de onderwerpen Tien zorgverzekeraars, Tien financiële buffers, Het vereveningsstelsel, Marktwerking, Onderhandelingsmacht, Zorgadministratie, Zorginkoop en de kwaliteit van management van zorgprocessen en Facebook-achtige problemen in de zorg laat ik in mijn analyse zien “wat in de praktijk de vele systeemkosten van de vele deelmarkten en andere fragmentaties van zorgzaken of zorgprocessen zijn. Systeemkosten die goede, betere of goedkopere zorg in de weg staan. Systeemkosten die wij als verzekerden en als zorgprofessionals maar steeds moeten blijven accepteren en steeds mogen blijven betalen. Deze systeemkosten zijn voor ons verzekerden en zorgprofessionals dus van groot belang. Niet alleen financieel. Maar wat hebben wij als verzekerden en zorgprofessionals hierover te zeggen? Niets!”. Het zijn uitsluitend de zorgverzekeraars zelf die hierover gaan. Vandaar dat u in uw rapport daar ook geen aandacht aan besteedt. Ten onrechte dus.
Als toelichting het volgende: In uw rapport maakt u zich terecht zorgen over de hoeveelheid zorgprofessionals die er (straks) in de zorg nodig zijn. En hoe dat te bemensen en te bekostigen. Nergens lees ik dat dankzij het huidige zorgverzekeringsstelsel de tijd die aan zorgadministratie moet worden besteed met 25 tot 30 procent is toegenomen. Een forse werkdruk- en kostenstijging dus. Maar voor u blijkbaar een onzichtbare. Intussen wordt van onze zorgprofessionals verwacht dat ze dit er (onbetaald) gewoon even bij doen. Het gevolg is dus fors minder tijd voor de patiënt en hogere werkdruk. En dus moet er personeel bij. Maar ja, dat gaat niet. Geen geld. Van deze idiotie worden ze dus ziek. Of stoppen er mee. Of beginnen er zelfs niet eens meer aan.
Afschaffen van deze administratie lukt niet. Want iedere zorgverzekeraar wil nog steeds bij behandeling van diens verzekerde daar alles over weten. Bij één landelijke zorgverzekeraar is dat niet nodig. Daar heb je genoeg aan een representatieve groep.
Kortom; het zorgverzekeringsstelsel zelf veroorzaakt voor een fors deel de door u in het rapport beschreven personeels- en (premie)kostenproblemen van nu en straks. Maar niemand die dit blijkbaar ziet c.q. wil zien of begrijpt c.q. wil begrijpen. Ook u niet in uw rapport.
Situaties waarin ‘marktwerking’ en ‘concurrentie’ voor de klant verkeerd uitpakken.
Dit is denk ik voor velen nieuw: “We zullen nu zien waarom ‘concurrentie’ in niet-keuze situaties niet juist is. In situaties waar sprake is van verplichte afname van betreffend product. Zoals bij onze basisverzekering. Want we zijn daarvoor allemaal verplicht verzekerd. En terecht. Maar in zo’n situatie moeten we echt een andere logica dan ‘concurrentie’ toepassen willen we de aanschafkosten c.q. de zorgpremie voor ons als verzekerden niet onnodig duur maken. “
Ik laat vervolgens aan de hand van een simpel voorbeeld zien hoe nadelig dit uitpakt bij onze zorgverzekering. Zie de link.
Slimheidsolidariteit.
De conclusie: “Als wij als Nederland een WERKELIJK slim land willen zijn en de premies van onze verplichte basisverzekering in de hand willen houden is ‘concurrentie’ tussen onze zorgverzekeraars het stomste wat we kunnen doen. Want onze zorgverzekeraars houden net zoals bij concurrentie bij niet-verplichte aanschaf ook nu hun gevonden slimheden uitsluitend voor henzelf. Nu wat betreft de zorg. En de kosten daarvan. Zonder te zien en te begrijpen welk fors nadeel zij zo voor EN de eigen verzekerden, MAAR OOK VOOR ALLE VERZEKERDEN BIJ ALLE ANDERE VERZEKERAARS VEROORZAKEN. En dit bij iedere verzekeraar opnieuw. Precies hier zit dus de crux waarom ‘concurrentie’ faalt om een product dat iedereen verplicht moet aanschaffen niet onnodig duur te maken. Wat hier ontbreekt is wat ik ‘slimheidsolidariteit’ noem. ‘Slimheidsolidariteit’ tussen onze verzekeraars. Uitwisseling dus van de gevonden slimheden. Dit ten bate van ons ALLEMAAL als verzekerden. Om onze zorgpremie niet onnodig duur te maken. Maar we zien en snappen dit dus nog steeds niet.”
“Onze zorgorganisaties mogen hun gevonden slimheden ook niet uitwisselen. Ook die moeten onderling ‘concurreren’. Dus ook daar geen onderlinge ‘slimheidsolidariteit’. Dit staat haaks op hun ‘missie’ om goede en effectieve zorg te willen leveren. Haaks omdat juist zij die slimheden bijna dagelijks constateren. Op diverse wijzen. Op diverse niveaus. En van diverse kwaliteit. En dan heb ik het nog niet eens over hoe je deze slimheden slim kunt combineren over organisaties heen. Want zo verbeter je de kwaliteit van zorg. Voor iedereen. Ook wat betreft de kosten daarvan.” Maar hier dus ook helaas.
“Vergeleken met de kwaliteiten van ‘slimheidsolidariteit’ is ‘concurrentie’ in onze zorg zo op verschillende wijzen niets meer dan een nogal domme, ingewikkelde en perverse methode van bedroevend slimheidniveau om onze zorgkosten in de hand te houden. Want men stuurt op het verkeerde niveau. En op de verkeerde wijze. Met dus bijhorend bedroevend financieel resultaat voor ons als verzekerden.”
‘Marktwerking’ en ‘onderlinge concurrentie’ in de zorg bedienen daarom uitsluitend betreffende zorgverzekeraars zelf. Die kunnen zo hun eigen spelletje blijven spelen. En wij verzekerden en onze zorgprofessionals betalen dat. Letterlijk en figuurlijk. Iedere dag opnieuw. Wat betreft de kwaliteit, de uitvoerbaarheid en de kosten van onze zorg. Dit moet stoppen.
Conclusie.
Bovenstaande is in essentie mijn kritiek op het WRR-rapport ‘Houdbare zorg. ‘
De boodschap lijkt me duidelijk.
Aan het eind van mijn analyse pleit ik voor één landelijke en ‘slimheidsolidaire’ zorgverzekeraar met de naam ‘Samenzorg Nederland’. Zie de link.
Als het huidige zorgverzekeringsstelsel nog langer blijft bestaan dan zal dit stelsel de systematisch ‘misfit’ blijven die het nu al jaren is. Met alle dit stelsel laten vastlopende ontwikkelingen die in uw rapport worden geschetst.
Maar deze koppeling ontbreekt dus in uw rapport.
Doe dus snel wat met en aan Pijler 4: De rol en verantwoordelijkheid van het huidige zorgverzekeringsstelsel m.b.t. tot de problemen die u in uw rapport ‘Houdbare zorg’ beschrijft.
Maak het eerste prioriteit.
Want de maatschappelijk- en feitelijke kosten van het huidige zorgverzekeringsstelsel zijn (al jaren) veel te hoog om nog langer te kunnen doorgaan. Laat staan om te worden genegeerd. Het is in de zorg al lang over twaalf. Of misschien al fors later. Dat moet stoppen.
Hans van der Schaaf.
Kreta, 18 september 2021.
P.S. Mijn kritiek op uw rapport is ook gestuurd naar diverse politieke partijen, zorgprofessionals en hun vertegenwoordigers. Het wordt tevens op de site HuisartsVandaag gepubliceerd.
Het staat iedereen overigens vrij deze kritiek met anderen te delen.
Is gewoon een kwestie van ‘slimheidsolidariteit’.
De aangegeven link is: https://beroepseer.nl/blogs/waarom-ons-zorgverzekeringsstelsel-onnodig-duur-is-ruil-het-in-voor-de-slimheidsolidaire-zorgverzekeraar-3-0/