De vraag is of de problemen die worden ervaren met het DBC-systeem te wijten zijn aan het systeem zelf of aan de wijze waarop het in Nederland is ingevoerd. Nederland heeft in ieder geval de meest complexe uitvoering van de DBC-systematiek door honoraria van medisch specialisten en vastgoedkosten erin te verwerken.
De omzetting van DBC’s naar DOT’s (DBC 2.0) was een technische verbetering, maar had geen invloed op de kostenstijging in de zorg. Eerder heb ik voorstellen gedaan voor een verbetering van het stelsel, maar inmiddels kan er een concreter raamwerk worden opgesteld: DBC 3.0.
Voor een goed begrip adviseer ik om tenminste één overzichtsartikel te lezen over het ontstaan van het DRG/DBC systeem. Het gaat over de invoering van het DBC-systeem in Europa.
Geen betaalsysteem
Van belang is te realiseren dat de DRG/DBC systematiek aanvankelijk werd ontworpen als een classificatiesysteem om orde en overzicht te krijgen over de vele handelingen zoals die plaatsvinden in het kader van de behandeling van patiënten in zorginstellingen. Het systeem was NIET ontworpen als betaalsysteem! Nog sterker, doe je dat wel zonder de beschikbaarheid van een betrouwbaar intern systeem van kostprijsberekening, dan doe je het systeem geweld aan. Ik wijs U op de passage hierover uit “Diagnosis-Related Groups in Europe”:
“The availability of high-quality hospital cost information is essential for developing and updating DRG systems and for ensuring fair DRG-based hospital payment systems. If hospital cost information does not allow differences to be identified between costs of individual patients, it is impossible to use a data-driven approach to develop economically homogeneous DRGs. In addition, if hospital cost information is imprecise, calculated weights for certain DRGs could be falsely estimated to be higher or lower than they really are and, consequently, hospitals will be over- or underpaid for specific DRGs. Therefore, the fairness of DRG-based hospital payment systems and the ability of these systems to encourage efficiency are to a large extent determined by the quality of the hospital cost information used to develop these systems and to calculate DRG weights”.
Zo hoog mogelijk budget
Het is onvoorstelbaar dat in Nederland het DBC-stelsel is ingevoerd zonder rekening te houden met bovenstaande. Door het ontbreken van gestandaardiseerde (dynamische) kostprijsberekeningen is de DBC-systematiek verworden tot een instrument bij de budget onderhandelingen met de zorgverzekeraar. Er is geen enkele intrinsieke motivatie om de “prijzen” laag te houden. Integendeel, het is een instrument geworden voor een zo hoog mogelijk budget bij de altijd weer moeizame onderhandelingen met de verzekeraar. Het verkregen budget wordt daarna vrij willekeurig “teruggerekend” naar de verschillende DBC’s in de instelling waardoor idiote tariefverschillen ontstaan voor dezelfde behandeling tussen zorginstellingen.
Besparingen
Al eerder is gewezen op het belang van kostprijzen in de zorg. Het door velen zo gewaarde systeem van Value Based Health Care kan zelfs niet zonder.
Een nog niet genoemd aspect van kostprijzen is dat bij een koppeling aan DBC’s dit kan leiden tot aanzienlijke besparingen in de zorg. Hiervoor zijn wel een aantal elementen essentieel:
– het systeem van kostprijs berekening dient landelijk gestandaardiseerd te zijn. Met behulp van bijvoorbeeld de LOGEX gegevens moet het mogelijk zijn interne DBC-kostprijs berekeningen op te stellen.
– de “DBC-rekening” van een behandeling wordt doorgeven naar het landelijke verrekencentrum (DBC-grouper/NZa). Deze organisatie stelt jaarlijks een gemiddelde landelijke DBC-kostprijs op van iedere ingediende behandeling.
– zorginstellingen worden betaald op basis van het totaal aan gemiddelde DBC’s van de instelling. Zit je eigen instelling onder het landelijk gemiddelde, dan hou je over. Zit je erboven dan heb je verlies. Te grote verschillen kunnen tijdelijk procentueel worden gecompenseerd. Op deze wijze wordt een opdrijvende prijsspiraal doorbroken en ontstaat een stimulatie tot kostenreductie.
– voor dit systeem dient de basisverzekering centraal te worden uitgevoerd. Zorgverzekeraars werken als “onderaannemers”, prijs – en plafond afspraken kunnen vervallen. Dat moet geen probleem zijn. Verzekeraars stemmen meer en meer hun “inkoop” onderling af en stellen gezamenlijk zorgvisies voor de regio op. De ACM is in geen velden of wegen meer te bekennen.
Big spenders
Zijn er bezwaren tegen deze geld besparende beperkte aanpassing van de DBC-systematiek? Jazeker, gevestigde belangen en weerzin tegen verbeteringen zullen overwonnen moeten worden. Daarnaast zullen de “big spenders” bezwaren aanvoeren. Echter, traditioneel zuinige instellingen zullen eindelijk gehonoreerd worden.
Theoretisch zou ook een neerwaartse prijsspiraal kunnen ontstaan (“race to the bottom”) doordat er een werkelijke prijscompetitie ontstaat. Door een goede (externe) kwaliteit bewaking kan voorkomen worden dat er een onaanvaardbare “ondergrens” wordt bereikt.
Robert Kreis
Chirurg Niet Praktiserend
Em.hoogleraar Brandwondenzorg VUmc