Grote personele tekorten, financiële problemen, volstrekt verkeerde prikkels, wetten die niet aansluiten en tegenstrijdige mensbeelden maken volgens de RVS dat de toegankelijkheid ernstig onder druk staat. We wisten het al en we voelden het al, maar de grote verdienste van de RVS is het benoemen van deze spreekwoordelijke zorgolifant in de Kamer. Het presenteren van de drie transities die nodig zijn gaat echter weer wat snel.
Meestribbelen
Ons zorgsysteem is een complex systeem, opgebouwd uit veel min of meer autonome partijen die in eerste instantie hun eigen belang nastreven en onderling verbonden zijn in een web van afhankelijkheidsrelaties. Deze partijen kunnen hierdoor het systeem niet naar hun hand zetten of sturen, maar acties van de ene partij beïnvloeden wel de context van alle andere partijen. De titel van het rapport van de RVS “Met de stroom mee” is dan ook heel toepasselijk, want als individuele partij kun je vaak niet veel meer dan meebewegen. Of je kunt, als je het allemaal niks vindt, wat nog wel eens voorkomt, ‘mee-stribbelen’ zoals Matthieu Weggemans het zo mooi noemde.
Marktwerking was zo’n gek idee nog niet
Sjaak Wijma van het Zorginstituut Nederland zegt op LinkedIn dat we die complexiteit juist moeten omarmen en hij heeft helemaal gelijk. Alleen, je moet dan wel weten hoe. Anders ben je als de dompteur die zijn hoofd in de bek van een wildvreemde hongerige leeuw steekt. Grote van bovenaf opgelegde transities werken bijvoorbeeld niet. Ze worden geabsorbeerd en verteerd door de eigen ‘emergente’ dynamiek van het complexe systeem. Ons huidige stelsel was als idee zo gek nog niet. Markten zijn van overal en alle tijden en zorgen via prijsvorming voor afstemming tussen vraag en aanbod. Het stelsel waar we nu in 2023 mee vastlopen is echter het eindresultaat van dat “niet zo gekke” idee maar wel na jarenlang aangevreten te zijn door piranha’s van tegengestelde belangen, wantrouwen, wild overheidsingrijpen, misverstanden en, niet te vergeten, eigenbelangen van alle partijen.
Beweging creëren
Voordat je met de drie transities van de RVS aan de slag gaat, is het handig om te weten hoe je een complex systeem in de gewenste beweging krijgt. Hierover is vanuit zeer diverse vakgebieden ongelofelijk veel literatuur beschikbaar. Belangrijke start is in ieder geval om met grote groepen direct betrokkenen uit alle geledingen, dus niet de Haagse stuurlui aan de wal, de huidige situatie te doorgronden en te begrijpen. Om daarmee vervolgens een helder gedragen beeld te ontwikkelen waar we heen willen. Die visie werkt als een zogenaamde ‘attractor’. Als voorbeeld; doe wat maximale waarde toevoegt voor de patiënt/cliënt en wat bewezen effectief is. Tot slot blijken in de uitvoering alleen simpele (spel)regels effectief. Het DBC-systeem is dan ook vloeken in de kerk die complexiteit heet. Alle aandacht, tijd en geld ging naar het ondergaan, foppen en omzeilen van het systeem en niet naar toegevoegde waarde voor de patiënt. Een heldere richting en simpele regels zetten het systeem dus in beweging
Snel is langzaam
De reacties op het RVS-rapport zijn al losgebarsten en ik verwacht een stortvloed van ideeën wat we juist wel of juist niet moeten doen. Veel deskundigen, vooral onze markt-economen, zullen van zich laten horen. Ze kunnen hun kruit wat mij betreft allemaal drooghouden. Eerst moet er een goed proces in gang gezet worden met een brede vertegenwoordiging van direct betrokkenen zoals patiënten-vertegenwoordigers, gemeentes, huisartsen en zorginstellingen. Daar moet het gaan gebeuren; wat zijn de richting en de regels. De regie op dit proces hoort bij de overheid. De reflex zal echter zijn; ‘dat duurt veel te lang en we hebben helemaal geen tijd’. Maar alle ‘snelle oplossingen’ leiden tot verdere vertragingen en afglijden richting een toenemende complexiteit van ons zorgsysteem. En de overgang van heel complex naar wanorde en chaos gaat heel abrupt! De tijd dringt.
Implementeren is vooral leren
Er wordt ook geroepen dat je gewoon moet beginnen met kleine oplossingen, dingen die meteen werken. Gewoon doen dus! Deels is dat goed, mits het gekoppeld wordt aan een leercyclus zoals de PDCA-cyclus van Deming of alle varianten en imitaties die na hem ontwikkeld zijn. De invoering DBC-systematiek is een mooi voorbeeld van plannen en doen, maar niet kijken naar de effecten en daarna aanpassen. Het resultaat; een monster dat alle innovaties in de weg staat. Als vervolgens leerervaringen gestructureerd en breed gedeeld worden, kan er exponentieel snel geleerd worden. Hadden we dat al gedaan dan waren er nu veel meer geïntegreerde spoedposten en integrale geboortecentra geweest. Want de ideeën waren er altijd al, zorgverleners zijn creatief, maar het gestructureerd leren en verspreiden ontbreekt.
Wat kunnen we na al wel doen
Taoïsten wisten 2400 jaar geleden al dat de wereld complex is. In hoofdstuk 64 van “Het boek van de Tao en Innerlijke kracht” staat: “Grijp in voordat het gebeurt, schep orde voordat er wanorde komt”. Binnen de huidige mogelijkheden van de DBC-systematiek, want anders komt de Autoriteit Consument en Markt in actie, kan de productieprikkel al weggenomen worden. Dit geeft veel lucht.
Verzekeraars kunnen zich focussen op het inkopen van zorg en met financiële prikkels stimuleren dat alleen gepaste zorg op de meest doelmatige manier wordt geleverd. De organisatie van de zorg is vervolgens aan de zorgverleners. Schoenmaker blijf bij je leest.
Het Zorginstituut Nederland kan met onderbouwing van de wetenschappelijke verenigingen veel meer afbakenen en stimuleren dat alleen gepaste zorg wordt geleverd. De huidige onduidelijkheid hierover geeft veel onnodige ergernis bij verzekeraars en zorgverleners, maar stelt patiënten ook bloot aan onnodige behandelingen.
Tot slot zijn er zeer effectieve en bewezen systemen om zorgprocessen te verbeteren en daarmee kwaliteit te verhogen en kosten te verlagen. Ook hier geldt; deel veel meer de goede ervaringen die er al zijn en doe er wat mee.
Richting en regels
Eerst dient er dus een breed gedeeld beeld van de huidige situatie te komen, gevolgd door het ontwikkelen van een gedragen visie over wat we willen bereiken met ons zorgsysteem. Daarna begint het stapsgewijs proberen, innoveren, leren, delen en weer proberen. Geen grote interventies, maar kleine stapjes. Taoïsten noemen dat ‘doen door niet te doen’. Het systeem binnen de simpele regels zichzelf laten ontwikkelen richting de visie. Om de stapsgewijze aanpak bij naderende chaos in een complex systeem te benadrukken staat in hetzelfde hoofdstuk 64 de veel bekendere spreuk: “Een tocht van duizend mijlen vangt aan met de eerste stap.” We zijn dus nog wel even onderweg.
Jaap van den Heuvel
Interim Management Crisis & Consultancy in Healthcare
Al begint elke reis met een eerste stap, het lijktverstandig om de reisgenoten te overtuigen dat het doel van de reis duidelijk gedefinieerd moet worden.
En voordat je begint te draven is het belangrijk om eerst eens te trainen. Marcel Levi bepleitte al om complexe zaken eerst via een pilot uit te proberen. In een recent artikel van “Ketenzorg naar Netwerk zorg ‘ is daarvoor al een voorzetje gegeven. Nu nog een plek vinden om dat systeem dat naadloos aansluit op de voorstellen van Bussemaker uit te proberen en de kinderziektes die er ongetwijfeld nog aan kleven er uit te zeven.
Dicht bij Den Haag, nagelnieuw en op de nominatie om te sluiten. in het Bronovo zouden we naar hartelust kunnen experimenteren met dit systeem .
Alles voor een netwerkziekenhuis is aanwezig, nu de politiek nog
groet jan Sluimers oud med specialist en voorzitter stichting HoudBronovoOpen
De spijker op z’n kop, Jaap. Als je de kenmerken van het zorgsysteem niet onderkent (complex adaptief systeem) en het niet als systeem wilt besturen zijn de meeste interventies gedoemd om te mislukken. De uitdaging zit ‘m in het “kickstarten” van het proces wat je beschrijft. Is er een kleinst mogelijke coalitie te vormen van partijen die bereid en in staat zijn de eerste stappen te zetten en zo een steen in de vijver te gooien. Want de logische volgorde die je voorstelt (gedragen visie, practische strategie, stapsgewijs implementeren, bijsturen, etc.) botst op zich al met de manier waarop zo’n complex systeem reageert op interventies. Je zal dus tegelijkertijd op al die thema’s moeten handelen (en bijsturen) met een coalitie die bereid is samen op te trekken. Het bouwen dan die coalitie is dus cruciaal. De overheid speelt een regisserende rol (en erkent daarbij dat de regisseur tijdens de opvoering niet op het toneel staat, het zijn de acteurs die het moeten doen).