Contracten tussen ziekenhuizen en verzekeraars moeten niet langer gaan over de hoeveelheid zorg die moet worden geleverd. In plaats daarvan moet de gezondheidswinst voor patiënten centraal staan. De bekostiging van de zorg moet hierop worden aangepast. Als gevolg kan het dbc-systeem aanzienlijk worden vereenvoudigd. Dat is te lezen in een advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan minister Bruins (Medische Zorg).
Het advies van de NZa volgt op een aantal conclusies uit de Monitor Integrale Bekostiging Medisch Specialistische Zorg over 2018. Daaruit blijkt dat personeel en middelen in het ziekenhuis een stuk doelmatiger kunnen worden ingezet dan nu nog vaak het geval is. Een betere samenwerking tussen de ziekenhuizen en medisch specialisten, verenigd in het medisch specialistisch bedrijf (msb), is daarvoor noodzakelijk. Die moeten nog veel meer een gezamenlijk belang gaan dienen, stelt de Zorgautoriteit.
Ziekenhuis en msb op één lijn
Om ervoor de zorgen dat de belangen van ziekenhuizen en msb’s meer op een lijn komen, moet de contractering en bekostiging van de medisch specialistische zorg worden aangepast, adviseert de NZa. Nu nog gaan contracten over de hoeveelheid zorg die het ziekenhuis mag leveren, over het uitvoeren van medische verrichtingen, vaak tot een bepaald plafond. Voor het voorkomen van zorg of het organiseren van zorg buiten het ziekenhuis, is in de huidige contractering en bekostiging geen ruimte. Dit terwijl preventie en het leveren van de juiste zorg op de juiste plek speerpunten van verschillende bestuurlijke akkoorden in de zorg zijn.
De NZa wil nu dat op korte termijn andere contractvormen worden ontwikkeld. Deze moeten gericht zijn op het creëren van waarde voor de patiënt. “Met waarde bedoelen we de gezondheidswinst, uitgedrukt als uitkomsten die patiënten belangrijk vinden, ten opzichte van de zorgkosten”, licht de NZa in het advies toe. “Zowel klinische uitkomsten als patiëntervaringen spelen hierbij een rol.”
In de contracten tussen ziekenhuizen en verzekeraars moeten dus afspraken worden gemaakt over de kwaliteit en de uitkomsten van de zorg. “Deze contractafspraken zijn toegespitst op de zorgvraag van de patiënt en hebben een sector-overstijgend karakter zodat de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd. De beschikbaarheid van uitkomstindicatoren is hiervoor een randvoorwaarde”, aldus de NZa.
De contractafspraken moeten vervolgen worden vertaald in de beloningsmodellen voor zorgprofessionals, waaronder dus ook medisch specialisten, binnen en eventueel buiten het ziekenhuis. De NZa ziet in alternatieve contractvormen ook gevaren. Risicoselectie en onder-behandeling liggen op de loer. Daar moet actief op worden gemonitord, stelt de Zorgautoriteit.
Naar nog minder dbc’s
In navolging van de contractering moet ook de betaling van de zorg anders. “Afspraken over betaling in bundels per patiëntgroep (bijvoorbeeld borstkanker of diabetes) zien wij daarvoor als een geschikt instrument, maar ook andere instrumenten kunnen hieraan bijdragen”, schrijft de NZa.”
De NZa verwacht dat de met waardegedreven contractering de prikkel voor ziekenhuizen om vooral te produceren en dbc’s te schrijven zal verminderen. Het systeem van diagnose-behandeling-combinaties stamt uit 2005 en gaf de partijen als het ware één taal om te spreken in de onderhandelingen. De dbc’s leidden echter ook tot overproductie en upcoding, het invoeren van duurdere codes. Het waren er bovendien veel te veel. In de afgelopen jaren is het systeem verbeterd, omzetplafonds remden de productie en het aantal dbc’s is fors verminderd, van zo’n 30 duizend naar iets meer dan vierduizend.
Het dbc-systeem zou nog eenvoudiger kunnen, maar dat ziet de zorgautoriteit als een doel voor de langere termijn. “In 2016 concludeerden we dat tot 2020 rust en stabiliteit in het dbc-systeem centraal moeten staan”, schrijft de NZa. “Voor de langere termijn was herbezinning en visievorming over de toekomstige bekostiging van medisch-specialistische zorg noodzakelijk. Dat is nodig omdat de organisatie en praktijk van de zorg veranderen en de bekostiging daar zo goed mogelijk bij moet aansluiten.”
De NZa verwachten dat een declaratiesysteem gebaseerd op zorgactiviteiten een vereenvoudiging brengt, de administratieve lasten kan verminderen en transparantie over de zorg kan verbeteren. “Uiteraard is nader onderzoek nodig naar de daadwerkelijke impact van een dergelijke aanpassing”, benadrukt de Zorgautoriteit. De focus moet vooralsnog liggen op de ontwikkeling van alternatieve contractvormen.
Congruent gedrag
Om deze ontwikkeling te stimuleren heeft de NZA met de betrokken veldpartijen al een aantal afspraken gemaakt. Zo wordt er een platform ingericht voor landelijke kennisontwikkeling en kennisdeling over het gebruik en de effecten van alternatieve contractvormen. De NZa ziet op lokaal niveau al goede initiatieven. Deze wil de Zorgautoriteit evalueren om praktisch bewijs te verzamelen voor de effecten van verschillende vormen van contracteren op waarde. De NZa monitort sowieso alle ontwikkelingen, ook om in te kunnen grijpen wanneer de gewenste ontwikkeling uitblijft. Met de zorgverzekeraar spreekt de Zorgautoriteit tot slot af dat zij congruent gedrag vertonen, ofwel soortgelijke afspraken maken, zonder de mededingingsregels te overtreden.
Taakherschikking
Vanaf de contractering 2020 zal de NZa nadrukkelijk aandacht hebben voor een aantal relevante onderwerpen. Zo kijkt de Zorgautoriteit in hoeverre de zorgbehoefte regionaal in kaart wordt gebracht. Ook zal de Zorgautoriteit checken hoe transformatiegelden worden ingezet door zorgverzekeraars. Binnen de ziekenhuizen zal de NZa kijken naar de afspraken die worden gemaakt over taakherschikking. Die moeten leiden tot verlaging van kosten en een betere inzet van zorgverleners.
