Opnieuw een tegenslag voor Stichting Zorghuis, die zorgverzekeraars aanspreekt op de vrije artsenkeuze. De stichting had een bezwaar aangetekend tegen een onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar de vergoeding van ongecontracteerde zorg. De zorgautoriteit heeft dat bezwaar ongegrond verklaard.
Stichting Zorghuis maakte begin 2018 een melding bij de NZa over de vergoedingen door zorgverzekeraars aan niet-gecontracteerde aanbieders. Zorgverzekeraars zouden niet-gecontracteerde zorg veel minder vergoeden dan ze zelf zeggen, zo stelde Stichting Zorghuis destijds. In bijna elke naturapolis staat dat ze tot 75 procent van de gemiddelde gecontracteerde tarieven betalen, maar in werkelijkheid kan dat tientallen procenten lager zijn. Dat zou volgens de stichting komen doordat verzekeraars zich zouden baseren op de laagste tarieven.
Fysiotherapie en ggz
Naar aanleiding van de melding van Stichting Zorghuis deed de NZa onderzoek bij zes van de tien zorgverzekeraars. Het onderzoek van de zorgautoriteit richtte zich op declaraties voor geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie, twee beroepsgroepen waarvan Stichting Zorghuis aangaf dat er in de periode 2013-2017 grote verschillen te zien waren tussen wat de zorgverzekeraars in hun polissen stelden en wat ze vergoedden.
Vergoeding voldeed
De NZa concludeerde uit het onderzoek dat zorgverzekeraars voor zorg door ongecontracteerde zorgaanbieders een vergoeding betalen conform hun polisvoorwaarden. “De vergoeding van ggz voldeed bij alle zorgverzekeraars aan de polisvoorwaarden. Alleen bij zorg door niet-gecontracteerde fysiotherapeuten bleken VGZ en Zilveren Kruis de vergoeding niet exact volgens te polisvoorwaarden te berekenen”, stelt de NZa. “De financiële consequenties hiervan waren over het algemeen beperkt en pakten niet alleen negatief, maar in een aantal gevallen ook positief uit voor de verzekerden. De NZa heeft VGZ en Zilveren Kruis hierop aangesproken en de zorgverzekeraars hebben hun werkwijze aangepast.”
Bezwaarprocedure
Stichting Zorghuis liet het hier echter niet bij zitten en voerde in een bezwaarprocedure aan dat het onderzoek van de NZa niet klopt. Uit het eigen onderzoek van de stichting zou blijken dat zorgverzekeraars wel degelijk afwijken van hun eigen polisvoorwaarden. De zorgautoriteit stelt in haar besluit dat het onderzoek van de stichting gebreken kent. De stichting heeft namelijk geen beschikking over bepaalde gegevens en heeft daarom gebruik gemaakt van fictieve gegevens (zoals tarieflijsten van restitutiepolissen). Ook heeft Stichting Zorghuis geen beschikking over alle door de zorgverzekeraars afgesloten contractenvarianten, de aantallen waarin deze zijn afgesloten en de door de zorgverzekeraars verstrekte vergoedingen. “Dit maakt dat het onderzoek van bezwaarde tot niet betrouwbare onderzoeksresultaten heeft geleid en om die reden niet kan dienen ter weerlegging van het door de NZa uitgevoerde onderzoek”, aldus de zorgautoriteit.
Hinderpaal
Verder voerde Stichting Zorghuis aan dat de NZa geen rekening houdt met de uitspraak van de Hoge Raad dat vergoedingen geen hinderpaal mogen vormen voor mensen om te kiezen voor een ongecontracteerde zorgverlener. De NZa heeft inderdaad niet onderzocht of de vergoedingen aan dit criterium voldeden, maar stelt dat dit ook niet de aanleiding voor de melding van Stichting Zorghuis en het daaropvolgende onderzoek was.
Ook zou de zorgautoriteit zelf verschillende standpunten hebben ingenomen over wat een marktconform tarief is. De motiveringvan de NZa dat de fout per saldo in het voordeel van de verzekerde zou zijn, begrijpt de stichting niet. Het gaat om zorgaanspraak van verschillende verzekerden waarbij wellicht de ene verzekerde voordeliger uit zou kunnen zijn, maar daar heeft de andere verzekerde geen voordeel van, zo voerde de stichting aan.
In reactie op dit laatste bezwaar stelt de NZa dat zij geen ander doel dan het geleden nadeel van alle verzekerden samen en daarmee ook het (eventuele) voordeel voor de betreffende zorgverzekeraar in kaart te brengen. “Vanzelfsprekend bedoelde de NZa hier niet mee aan te geven dat daarmee een individuele verzekerde geen schade heeft ondervonden van de fout”, aldus de zorgautoriteit.
Eerder melding
Het was niet de eerste keer dat Stichting Zorghuis aan de bel trok over het beleid van zorgverzekeraars met betrekking tot niet-gecontracteerde zorg. In 2016 daagde de stichting zorgverzekeraars vanwege budgetpolissen. Onduidelijk voorwaarden in budget- en naturapolissen van de grote zorgverzekeraars zouden verhullen dat zij veel te lage vergoedingen gaven voor ongecontracteerde zorg. In 2017 deed de stichting een handhavingsverzoek aan de NZa omdat de zorgverzekeraars de vrije artsenkeuze zouden belemmeren. Ook toen zag de NZa geen aanleiding om breed op te treden. Alleen CZ werd gevraagd om bepaalde informatie duidelijk op de website te tonen.
