Personeelstekort en te hoge werkdruk waren de oorzaak van de dood van een medewerker van tbs-kliniek De Kijvelanden in Poortugaal. Er was te weinig toezicht op medicijngebruik en uitleen van gevaarlijke voorwerpen. Zo kon het gebeuren dat een 44-jarige patiënt in februari vorig jaar de 22-jarige sociotherapeut Arnd Otten doodstak met een schaar.
Dat is de conclusie in een conceptrapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid dat in handen kwam van RTL Nieuws. In het rapport wordt gesproken van een ‘risicoverhogende samenloop van omstandigheden’.
Medicijngebruik
Er was niet alleen tekort aan personeel, de ingehuurde extra krachten werden ook onvoldoende ingewerkt. Doordat er geen toezicht was op medicijngebruik, konden patiënten pillen sparen en onderling verhandelen. De verdachte Michel T. bleek fijngemalen Ritalin te hebben gesnoven toen hij de sociotherapeut doodstak.
Volgens de inspectie heeft De Kijvelanden te weinig gedaan om de problemen op te lossen, ondanks ‘stevige signalen van medewerkers’.
De Inspectie Justitie en Veiligheid en de directie van De Kijvelanden willen nog niet reageren op het rapport dat officieel pas volgende maand naar buiten komt.