Het UMC Utrecht (UMCU) heeft de fout in het fertiliteitslaboratorium van eind 2016 goed onderzocht en de verbeteracties die hieruit voortkwamen, volgens plan uitgevoerd. Dat concludeert de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in een onderzoeksrapport over de kwestie.
De calamiteit, zoals de inspectie het formeel noemt, werd veroorzaakt doordat zaadcellen uit een eerdere behandeling terechtkwamen bij eicellen van een volgende patiënte. Dat kwam door een fout bij ICSI-behandelingen in het laboratorium. Het incident vond plaats toen het UMCU onder verscherpt toezicht van de inspectie stond en de impact van het incident voor patiënten was groot. Betrokken paren kwamen “voor diep ingrijpende levensvragen en keuzes” te staan.
Redenen genoeg voor de inspectie om de gebeurtenissen rondom het incident te onderzoeken, nadat het UMCU dit zelf al had gedaan. Beide constateren dat er naar aanleiding van de calamiteit dat structurele problemen zijn blootgelegd op het gebied van cultuur, samenwerking en werkdruk. “Door falend leiderschap was daar, ondanks signalen, geen oog voor geweest en was er geen actie op ondernomen. In die situatie kon de procedurefout ontstaan en zo lang blijven voortbestaan.”
Verantwoordelijkheid
De inspectie prijst het UMCU omdat het ziekenhuis de schuld niet heeft afgewenteld op een individuele medewerker, maar de verantwoordelijkheid voor de gebeurtenissen op zich heeft genomen. Het bestuur heeft de gebeurtenissen volgens de IGJ adequaat onderzocht en een groot aantal passende maatregelen geformuleerd met soms verstrekkende gevolgen op organisatorisch of financieel gebied. Bovendien heeft het bestuur de inspectie “bij voortduring transparant en concreet geïnformeerd over de voortgang van de verbetermaatregelen en actuele ontwikkelingen”.
De calamiteit heeft de twee voorheen vrijwel gescheiden afdelingen van het Fertiliteitscentrum dichter bij elkaar gebracht. Beide afdelingen erkennen volgens de IGJ hun aandeel in de bestaande problematiek. Zij hebben onder meer afgesproken om behandelingen en capaciteit op elkaar af te stemmen. Het laboratorium is verbouwd waardoor processen en capaciteit inzichtelijker zijn geworden. Door de beschikbaarheid van meer medewerkers bij het laboratorium en bij de afdeling Voortplantingsgeneeskunde & Gynaecologie (VPG) is op beide afdelingen meer tijd voor evaluatie en controle.
Toekomststrategie
De raad van bestuur bereidt een beslissing voor over een toekomststrategie voor het Fertiliteitscentrum. Daarin worden keuzes gemaakt over de behandelingen en technieken die het centrum aanbiedt, het te bouwen nieuwe laboratorium zal op de gekozen strategie worden ingericht. De inspectie verwacht dat het ziekenhuis daarmee de voorwaarden schept om ook op de langere termijn de balans tussen vraag en aanbod te borgen.
Het bestuur en de medewerkers op beide afdelingen hebben zich in de verbetermaatregelen niet beperkt tot het incident, maar zij hebben zich gericht op de basisoorzaken die de calamiteit mogelijk maakten. Door de erkenning hiervan en de adequate invoering van de verbetermaatregelen zijn de voorwaarden voor goede zorg op het Fertiliteitscentrum verbeterd en is de kans op herhaling van een dergelijk incident gereduceerd, concludeert de IGJ.
