Het Bronovo ziekenhuis in Den Haag had veel eerder contact op moeten nemen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over een verwisseling van prostaatweefsel in 2011. Het ziekenhuis is het hiermee oneens.
Door een fout is de prostaat van een gezonde man verwijderd. Volgens een woordvoerder van de inspectie wist het ziekenhuis al in maart dat er een vermoeden was dat het prostaatweefsel van patiënten verwisseld was waardoor een patiënt onterecht de diagnose prostaatkanker kreeg. Het Bronovo ziekenhuis heeft pas afgelopen maandag het incident aan de inspectie gemeld, maar pas nadat deze het ziekenhuis afgelopen weekend om tekst en uitleg had gevraagd na berichten in de media. “Wij zijn veel te laat geïnformeerd”, aldus een woordvoerder van de IGZ dinsdag. De inspectie bekijkt nog of ze maatregelen gaat nemen tegen het ziekenhuis.
Onderzoek
De kwestie is sinds april 2012 in behandeling bij MediRisk, de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis. MediRisk heeft aansprakelijkheid erkend en zal voor de schadeafwikkeling zorgdragen. Dat heeft het ziekenhuis dinsdag verklaard. Toch heeft het ziekenhuis er toen voor gekozen niks te melden en te wachten op de uitkomsten van intern onderzoek op weefselbiopten. Dit was nodig om de verwisseling van prostaatweefsel definitief te kunnen vaststellen. Renée Warge, lid raad van bestuur van het Bronovo: “Afgelopen maandag hadden we pas 100 procent zekerheid hierover. Daarna hebben we meteen melding gedaan”.
Melden incident
Wat betreft het melden van het incident aan de inspectie heeft het ziekenhuis de Leidraad meldingen opgevolgd zoals vastgelegd in de Kwaliteitswet Zorginstellingen, zegt Warge. Of een mogelijk incident al in een vroeg stadium wordt gemeld, is volgens Warge afhankelijk van de context. “In dit geval hebben we ervoor gekozen het pas te melden als we het 100 procent zeker wisten.”
Patiënt trekt aan de bel
De patiënt heeft zich volgens Warge een jaar na de operatie gemeld in het ziekenhuis dat er materiaal verwisseld moest zijn. Daarop heeft het ziekenhuis direct de zaak overgedragen aan MediRisk en is een onderzoek gestart. “De kans dat het waar was wat de patiënt zei, hebben we erg klein ingeschat”, zegt Warge. “Voor ons bestond er toen geen reden om met een verdenking naar de inspectie te stappen.”
Op de vraag hoe de patiënt erbij kwam dat er materiaal verwisseld moest zijn, wil Warge niet ingaan: “Ik wil niet op de stoel van de patiënt gaan zitten”. Wel zegt ze dat de patiënt een jaar buiten beeld is geweest bij het ziekenhuis, mede door verblijf in het buitenland. De dna-testen die definitief uitsluitsel konden geven zijn in juli uitgevoerd, nadat eerst het materiaal opgespoord moest worden. Afgelopen maandag is het eindresultaat voor 100 procent definitief vastgesteld en toen hebben we dit meteen aan de inspectie gemeld, aldus Warge.
Onderzoek naar verwisseling
In een verklaring stelt het Bronovo ziekenhuis de verwisseling te betreuren en de gevolgen die dit heeft voor de patiënt. Het ziekenhuis heeft in een persoonlijk gesprek excuses en medische ondersteuning aan de patiënt aangeboden. Het ziekenhuis zoekt momenteel uit hoe de verwisseling heeft kunnen plaats vinden, “zodat hiervan geleerd kan worden”. Het onderzoek richt zich ondermeer op de vraag of de op het laboratorium geldende protocollen correct gevolgd zijn.
Het ziekenhuis meldt dat het reeds in een vroeg stadium heeft onderzocht of en zo ja welke andere patiënten bij de verwisseling betrokken waren. Uit dit onderzoek bleek dat geen andere patiënten risico hebben gelopen. Zij hebben de correcte diagnose gekregen en hebben daarna een adequate behandeling gekregen, aldus het ziekenhuis. (Skipr / ANP)
