De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) intensiveert dit jaar haar toezicht op correct declareren. Aanleiding hiervoor zijn meldingen over te hoge ziekenhuisrekeningen. Dat meldt de NZa in haar themanieuwsbrief van maart 2013.
“Onterecht hoge declaraties leiden tot een onnodige stijging van de kosten van de zorg,” zegt Eitel Homan, lid van de raad van bestuur van de NZa, in de nieuwsbrief. “Zij zijn bovendien niet goed voor het vertrouwen in de zorg. Bij de NZa blijven we klachten en vragen binnenkrijgen over hoge ziekenhuisrekeningen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het registreren van een poliklinische behandeling als een dagopname of het enkel beoordelen van scans vastleggen als een complete behandeling. We willen nu extra inzet van ziekenhuizen, specialisten en verzekeraars om correct declareren te bevorderen.”
Medisch specialist
Een deel van de specialisten en ziekenhuizen rechtvaardigt het zogenaamde ‘strategisch declareren’ door te wijzen op ‘het grijze gebied’ in de regels. Dit blijkt uit onderzoek dat het Verwey-Jonker Instituut en de Erasmus Universiteit voor de NZa heeft gedaan. Het grijze gebied bevindt zich in de dbc-systematiek. Op verzoek van de sector heeft de NZa hierin bewust ruimte geboden aan specialisten om te kiezen voor een passende behandeling. In de keten zitten verschillende keuzemomenten, zowel bij de medisch specialist als bij het ziekenhuis. “Hoe je met de geboden vrije ruimte tussen geoorloofd en ongeoorloofd declareren omgaat, blijft een verantwoordelijkheid van alle betrokkenen”, stelt Homan.
Bestuur en toezicht
Homan ziet hierin een belangrijke rol weggelegd voor het bestuur en de toezichthouders van het ziekenhuis. “De houding van de raad van bestuur over correct declareren is van grote invloed op het gedrag van andere medewerkers van het ziekenhuis.” Verder moeten ziekenhuizen over een goede administratieve organisatie beschikken en waar nodig meer investeren in interne controles. “Ziekenhuizen die hun interne controles op orde hebben, corrigeren meer onterechte declaraties”, aldus Homan. De NZa gaat verder de raden van toezicht expliciet aanspreken op de rol die van hen verwacht wordt. De NZa gaat aan ziekenhuizen meldingen overhandigen die zij binnenkrijgt over hoge declaraties, met het verzoek om die af te handelen en daarover aan de NZa te rapporteren.
Controles zorgverzekeraar
Daarnaast roept de NZa verzekeraars op om meer controles uit te voeren en deze verder aan te scherpen. Zij kunnen volgens de NZa uitschieters in de declaraties opsporen door statistische analyses te maken bij hun controles. Deze bevindingen kunnen de verzekeraars vervolgens laten meewegen bij de inkoop van zorg bij de ziekenhuizen. Het beheersen van de betaalbaarheid van de zorg staat bij verzekeraars hoog op de agenda. In het kader hiervan moeten zij er dan ook meer werk van maken om misbruik en oneigenlijk gebruik van zorggeleden te voorkomen, stelt de NZa.
Wetgeving aanpassen
Daarbij constateert de NZa dat de huidige regelgeving verzekeraars beperkt in bij het controleren van declaraties van zorgaanbieders met wie zij geen contract hebben. De wet zou volgens de NZa zo aangepast moeten worden dat verzekeraars medische persoonsgegevens direct bij de aanbieder op kunnen vragen, ook als zij geen contract met deze aanbieder hebben. Verzekeraars moeten in dat geval toestemming van de verzekerde vragen om de voor de controle benodigde medische persoonsgegevens in te zien. Voor aanbieders met wie zij wel een contract hebben, is dit nu al mogelijk.
Patiënt
De NZa wil dat verzekeraars wettelijk worden verplicht om verzekerden geregeld declaratieoverzichten te sturen, zodat consumenten een overzicht hebben wat de verzekeraar voor hen betaald heeft. Verzekerden kunnen zo zelf hun nota controleren. Verder wil de NZa dat ze verzekerden uitleg geven over hun declaraties als zij daar vragen over hebben.
De NZa heeft een meldpunt, waar consumenten kunnen melden als zij denken dat het ziekenhuis een te hoge declaratie heeft gestuurd en zij er met de verzekeraar niet uit komen. Als de NZa veel meldingen krijgt over een bepaalde behandeling of een bepaalde instelling, kan dit aanleiding zijn om actie te ondernemen. Zo heeft de recente publiciteit over het onterecht declareren van een hoog tarief voor het verwijderen van oorsmeer.
